子宮筋腫は、30歳以上の女性の多くにみられる非常に身近な病気です。良性の腫瘍ではあるものの、腫瘍の場所や大きさによっては、月経量の増加や貧血が生じ得るほか、不妊の原因となることもあります。症状は個人差が大きいため、「様子を見てよいのか、治療すべきなのか」、また「どのような治療がよいのか」と悩まれる方も少なくありません。今回は、子宮筋腫の基礎知識から症状、検査、そして治療選択の考え方について、NTT東日本関東病院 産婦人科 部長である塚﨑 雄大先生にお話を伺いました。
子宮筋腫とは
子宮筋腫は、子宮の筋肉にできる良性の腫瘍（こぶ）で、30歳以上の女性の3人に1人が患っているといわれるほど身近な病気です。
発生する原因については解明されていませんが、若い頃から存在する小さな筋腫の“芽”のようなものが、卵巣から分泌される女性ホルモン（エストロゲン）の影響を受けて、徐々に大きくなっていくと考えられています。そのため、閉経後はエストロゲンの減少とともに、筋腫も徐々に縮小していく傾向があります。
発生場所による子宮筋腫の分類と症状
子宮筋腫は、発生する場所によって大きく3つに分類され、それぞれ症状の現れ方が異なります。
なお、まったく無症状の方もいれば、月経量が多く重度の貧血になって初めて発覚するケースも少なくありません。月経量は他人と比較する機会がないため異常に気付きにくく、早期に発見するためには、定期的に検診を受けていただくことが有用です。
筋層内筋腫
子宮の筋肉の中にできるタイプです。小さいものであれば無症状のことがほとんどですが、サイズが大きくなった場合、過多月経（月経時の出血量が多い状態）や貧血の原因となることがあります。なお、子宮の内腔（内側）が変形するようなものの場合は、サイズが小さくても症状が現れるケースもあります。
漿膜下筋腫
子宮の外側に向かって、こぶのように盛り上がるタイプです。こちらも小さいものでは無症状のことが多いですが、大きくなると周囲の臓器を圧迫することがあります。たとえば、膀胱を圧迫すれば頻尿になり、腰のほうを圧迫すれば腰痛などの症状が現れます。
粘膜下筋腫
子宮の内腔に向かって突出しているタイプです。このタイプは、サイズが小さくても月経の症状が強く出やすいのが特徴です。過多月経や、受精卵の着床を妨げることで不妊の原因にもなりやすいといわれています。また、大きくなった筋腫が腟のほうへ垂れ下がって子宮から押し出される“筋腫分娩”という状態になることもあります。
そのほかの症状
子宮筋腫が大きくなりすぎると、筋腫自体の血流が悪くなり、内部で壊死を起こすことがあります。これを“変性”と呼び、発熱や強い痛みを伴うことがあります。特に妊娠中は、胎盤や赤ちゃんへの血流が優先されるため、筋腫への血流が不足して変性痛が起こりやすく、切迫流産・早産の原因にもなり得るため注意が必要です。
検査と診断の流れ
検査は、症状の程度や筋腫のサイズによって段階的に行います。
超音波検査（エコー）
症状が軽く、筋腫もそれほど大きくない場合は、経腟超音波検査を行って筋腫の状態を評価します。症状が日常生活に支障をきたしていないようであれば超音波検査のみで終了し、その後は定期的な経過観察を行います。
MRI検査
症状が強い場合や筋腫のサイズが大きい場合、手術を検討する場合などはMRI検査を行います。MRIを行う重要な目的の1つに、良性の子宮筋腫と悪性の子宮肉腫の鑑別があります。超音波検査だけではこの2つの区別が難しいため、ある程度の大きさがある場合はMRIで部位や性状を詳細に評価します。
治療が必要になるケースとは
子宮筋腫があるからといって、全ての方に治療が必要なわけではありません。基本的には“症状があるかどうか”が治療要否の判断基準となります。
また、治療を行う場合、症状の有無だけでなく、妊娠の希望の有無、年齢、閉経までの期間、仕事や結婚といったライフステージを総合的に考慮して方針を決定します。特に、閉経が近い年齢の方の場合には、手術を行わずに薬物療法などで症状を緩和しながら閉経を待つケースも少なくありません（逃げ込み療法）。この場合、治療のゴールは“閉経までの期間、症状をコントロールして過ごすこと”になります。
なお、症状がない場合は経過観察となることがほとんどですが、悪性の可能性が否定できない場合には、症状が乏しくても手術をおすすめすることがあります。
子宮筋腫に対する治療選択肢
薬物療法：対症療法とホルモン療法
対症療法
症状が軽度であれば、対症療法で対応が可能です。たとえば、過多月経による貧血の症状がある場合には鉄剤（内服・点滴）を処方したり、痛みがある場合には鎮痛薬を使用したりするなど、現れている症状を緩和する治療を行います。
ホルモン療法
対症療法で効果が不十分な場合には、ホルモン療法を検討します。ホルモン療法とは、ホルモンのはたらきを調整し、子宮筋腫の縮小を図る治療法です。具体的には、低用量ピルやプロゲスチン製剤の内服、あるいは子宮内に黄体ホルモンを放出する器具（IUS）を留置する方法などがあります。これらは月経を止めたり軽くしたりする効果がありますが、治療中は妊娠できないため妊娠を希望する方の場合、ホルモン療法は実施せず手術を行うこともあります。
手術：子宮全摘術と子宮筋腫核出術
薬物療法の効果が不十分な場合や、早期の妊娠を希望される場合などは手術を検討します。手術の方法には、“子宮全摘術”と “子宮筋腫核出術”という2つの方法があります。
子宮全摘術
子宮全摘術は、子宮ごと筋腫を取り除く手術です。今後の妊娠希望がない場合に限られますが、子宮自体を取り除くため、基本的に再発のリスクがなく確実性の高い治療法です。
子宮筋腫核出術
筋腫だけを取り除き、子宮を温存する手術です。妊娠を希望する方や、子宮を残したい場合は、この方法で手術を行います。ただし、筋腫核出術を行った後の妊娠・分娩に関しては注意が必要です。一度子宮の筋肉を切開して縫合しているため、妊娠して子宮が大きくなった際に、わずかながら子宮破裂のリスクが生じます。また、分娩の方法も帝王切開での出産をおすすめすることが多くあります。
子宮動脈塞栓術（UAE）
手術以外の選択肢として、子宮動脈塞栓術というカテーテルを用いた治療法もあります。詳しくは次のページで説明しますが、「妊娠希望はないものの子宮を残したい」という方や、手術に抵抗がある方、合併症などがあり手術のリスクが高い方に適した方法です。
納得できる治療選択のために
治療法を選択する際、あるいはそもそも治療をするかどうかを決める際に悩まれる方も多いでしょう。大切なのは“何のために治療をするのか”を患者さんと医師の間でしっかりと共有することだと私は考えています。
症状が生活に支障をきたすほどなのか、それとも治療を急ぐほどではないのかという点もそうですし、“妊娠”への思いも人それぞれです。「何歳までに絶対に妊娠する」と決めている方もいれば、「できるならしたい」という方もいらっしゃいます。手術を受けるか、受けないかという判断は、実は「これからどう生きていきたいか」という、人生そのものに関わる大きなテーマでもあります。もし迷いがあり心が決まらないのであれば、慌てて手術を受ける必要はありません。「今はまだ手術を受けない」という判断も1つの選択肢ですので、まずはご自身の体と心の声に耳を傾け、医師とじっくり相談しながら納得できる方法を選んでいただければと思います。
塚﨑 雄大 先生の所属医療機関
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