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インタビュー

誤嚥性肺炎とはーリスク因子と予後について

誤嚥性肺炎とはーリスク因子と予後について
海老原 覚 先生

東邦大学医療センター大森病院リハビリテーション科主任教授

海老原 覚 先生

通常、私たちが口の中へと運んだ食べ物は、咽頭を経て食道を通り、胃へと送られます。ところが、飲み込み(嚥下)の機能が衰えると、食べ物が誤って喉頭や気管に入ってしまうことがあります。これを誤嚥(ごえん)といい、特に高齢者の場合は危険な誤嚥性肺炎に繋がることがあります。誤嚥性肺炎の死亡率は決して低いとはいえません。そのため、周囲の方の基礎知識や医療者による慎重な治療は不可欠です。

誤嚥性肺炎を惹き起こしやすい病気や予後、特徴的な症状について、東邦大学医療センター大森病院リハビリテーション科教授の海老原覚先生にご解説いただきました。

肺炎は、現在日本人の死亡原因第3位という高い割合を占めています。入院を要した高齢患者の肺炎の種類を調べたデータによると、80歳代の約8割が誤嚥性肺炎、90歳以上では9.5割以上が誤嚥性肺炎と報告されています。つまり、後期高齢者の肺炎のほとんどは誤嚥性肺炎だと捉えられます。

かつて、日本人の死因第3位は脳卒中などの脳血管疾患でした。しかし、人口の高齢化が進んだことで誤嚥性肺炎に感染するお年寄りが増え、一方で脳卒中の予防や治療は向上しました。

このような背景があり、現在では致死的な脳血管疾患を免れた方が歳をとり、誤嚥性肺炎で亡くなるというパターンが増えたのです。

日本のガイドラインでは、肺炎は感染した場所によって、以下の三種類に分類されます。

  • 市中肺炎(CAP)
  • 院内肺炎(HAP)
  • 医療・介護関連肺炎(NHCAP)

このような分類方法が使用されている理由は、感染した場所によって肺炎の起炎菌をある程度推測することができ、有効な抗生物質などの治療方針が変わってくるためです。

本記事で取り扱う誤嚥性肺炎は、日常生活中、入院中、介護施設など、どこでも起こる可能性があります。そのため、後述する誤嚥のリスク因子を持っており、CTや胸部X線検査で肺炎の所見がみられる場合は、誤嚥性肺炎を強く疑います。

誤嚥性肺炎に直結する嚥下障害が起こる仕組みを理解するには、通常の嚥下のプロセスを知る必要があります。私たちが食べ物を認識してから胃に送り届けるまでには、以下のように何段階かのステージを経ます。

嚥下のプロセス

  1. 先行期(せんこうき):食べ物を目でみて認識する。
  2. 口腔期(こうくうき):食べ物を口に入れ、舌で食塊を作り、咽頭へと送る。
  3. 咽頭期(いんとうき):食塊が咽頭に到達し、嚥下反射が惹起される。(嚥下反射とは、「食べ物が来た」という情報が脳へと伝わることで起こる、飲み込みのための反射。)嚥下に関わる筋肉が作用して喉頭挙上が起こり、喉頭蓋(こうとうがい)が下がるため、気管への道が封鎖される。これにより食道への道が開き、食塊が食道へと押し込まれる。
  4. 食道期(しょくどうき):食道の蠕動運動により、食べ物が胃へと送られる。

このステージのいずれかが障害されることで、飲み込みの不具合である嚥下障害が起こり、食べ物が気管へと入りやすくなります。

では、どのような理由により、嚥下のプロセスが障害され、誤嚥性肺炎が起こるのでしょうか。次項では、誤嚥性肺炎のリスク因子についてご説明します。

誤嚥性肺炎のリスク因子としては、呼吸状態の悪化(呼吸促迫)や喀痰吸引、経鼻カテーテルや寝たきりであることなどが挙げられます。

たとえば、心不全COPDなどの呼吸器疾患などが原因で呼吸状態が悪化している人は、呼吸と嚥下のコーディネーションがうまくできません。

通常、嚥下をしているときには一時的に呼吸が止まり、呼吸をしているときには嚥下をすることはありません。“ごっくん”と飲み込みの動作をしていただければ、体感としておわかりいただけるでしょう。

ところが、呼吸器疾患などが原因で呼吸が速くなっていると、呼吸と嚥下の関係性が崩れてしまうため、誤嚥が起こりやすくなるのです。

介護用ベッドなどに寝ている高齢者

寝たきりの高齢者に起こりやすい廃用症候群(はいようしょうこうぐん)も、誤嚥性肺炎の大きなリスク因子です。

廃用症候群とは、長期ベッド安静など、体を動かさない状態が続いたときに筋萎縮や褥瘡など、様々な症状が現れる状態を指します。

寝たきりになるということは、全身状態や意識レベルが低下しているということであり、嚥下に関わる筋肉量の減少(サルコペニア)にも繋がります。その意味では、寝たきりも誤嚥性肺炎のリスク因子ということができます。

アルツハイマー型認知症の場合、初期段階では先行期が障害されやすく、病気が進行すると咽頭期が障害されることが多くなります。

一方、血管性認知症の場合は、咽頭期に大きな問題が起こりやすいという特徴があります。

大脳

脳梗塞などの脳血管障害も、誤嚥性肺炎を惹き起こしやすい病気の代表として知られています。

嚥下反射には大脳の島皮質(とうひしつ)と呼ばれる部分が深く関連しています。そのため、脳梗塞を起こした場合は、嚥下反射が鈍くなり、誤嚥を起こしやすくなるのです。

また、嚥下反射の問題だけでなく、多発性脳梗塞の後遺症である仮性球麻痺(かせいきゅうまひ・大脳皮質が障害される)により嚥下機能が落ちることも、誤嚥を起こしやすくなる理由のひとつです。

認知症や脳梗塞(脳血管障害)のほか、以下の病気も誤嚥性肺炎のリスク因子となます。

  • 胃食道逆流症GERD):逆流したものを誤嚥しやすい。
  • 円背(えんぱい)・亀背(きはい):逆流を起こしやすい。また、食べ物を飲み込むための圧力である嚥下圧を咽頭で作りづらくなる。
  • 胃切除:胃切除後にはビタミンB12が不足することが多く、嚥下反射を鈍化させる微小脳梗塞が起こりやすい。
  • パーキンソン病などの神経変性疾患:食べ物が咽頭に来たことを即座に感知できず、喉頭蓋が下がる前に食べ物が気管へと落ちやすくなる。

また、全身の筋肉量が減少するサルコペニアやフレイルも、嚥下障害や誤嚥性肺炎の原因となることがあります。

熱が出ているような様子の高齢者

誤嚥性肺炎の代表的な症状には発熱があります。しかし、免疫機能が低下している高齢者の場合は、高熱が出にくく、微熱にとどまることもあります。

また、熱型(発熱のパターン)も、その人の状態により変わります。

たとえば、1週間に一度程度軽い微熱が出ては治まるといった症状が続き、突然38度ほどの熱が治まらなくなることがあります。このとき、体の中ではわずかな誤嚥が繰り返し起こっているということがあります。

このように、患者さんにある程度の抵抗力や体力があるために、大きな症状が現れにくい誤嚥を不顕性誤嚥(ふけんせいごえん)といいます。不顕性誤嚥による誤嚥性肺炎にも死亡リスクがあるため、見落とさないよう注意が必要です。

一般の方の多くは、誤嚥するとむせてしまい咳が出ると考えていますが、危険な誤嚥とは、咳やむせが起こらないものを指します。

嚥下反射や咳反射が起こらない状態にまで嚥下障害が進行していると、食べ物を飲み込んでも咳は出ません。そのため、誤嚥していることに周囲も本人も気づかないまま食事を摂り込み続けてしまい、致死的な誤嚥性肺炎に発展する危険があります。

痰は、気管支内の繊毛運動(せんもううんどう)により体外へと排出されます。そのため、繊毛運動が衰えている場合、喀痰症状がみられないことがあります。

また、痰が喉に絡み、呼吸がゼロゼロしているケースもあります。

高齢者の場合、肺炎に感染していても患者さんご自身はケロリとしていることもあります。微熱がありなんとなく元気がない場合や、せん妄状態になっており意味のとれないことを話している場合は、不顕性誤嚥による誤嚥性肺炎の可能性も疑い、診察を受けたほうがよいでしょう。

誤嚥性肺炎だけでなく、肺炎そのものが高齢者にとっては危険性が高い疾患です。適切な治療に対する反応が薄い場合や、炎症が広範囲に広がっている重症例では、自ずと死亡率も高くなってしまいます。

しかし、あらかじめ誤嚥に対して注意を払っていれば、多くは抗生物質の投与で治るため、一概に予後が悪い疾患とは言い切れません。

予後の改善のためには、目に見えない不顕性誤嚥も見落とさないよう気を配ることが大切です。私の研究グループでは、微熱が数日のみしか出ない患者さんの病理標本を取り、どのような炎症が起こっていたのかを調べたことがあります。一般的に、誤嚥性肺炎とは急性炎症によるものと思われがちですが、この研究により患者さんの肺では慢性炎症が起こっていたことが明らかになりました。したがって、誤嚥性肺炎を克服するためには、慢性的な病態も防ぐことが重要といえます。

高齢者に多いサルコペニアやフレイルなどに対して早期に介入し、早い段階で適切な治療やリハビリテーションを行うことが、誤嚥性肺炎の予後の改善に繋がります。

 

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  • 東邦大学医療センター大森病院リハビリテーション科 主任教授

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