高度肥満症や糖尿病を外科的に治療する“肥満外科手術（減量手術）”の目的と適応基準

肥満症や糖尿病の治療といえば、内科的治療や生活習慣の改善を思い浮かべる方がほとんどではないでしょうか。確かに、肥満および肥満関連合併症に対する一般的な治療は内科的アプローチが中心です。しかし近年、一部の施設では重度肥満症の方に対して、外科的治療である“肥満外科手術（減量手術／metabolic surgery）”が行われるようになってきています。肥満外科手術とはどのような方法でしょうか。また、どのくらいの肥満度の方に適応されるのでしょうか。今回は国立国際医療研究センター病院 外科の野原(のはら) 京子(きょうこ)先生に、肥満の定義と危険性を踏まえ、肥満外科手術の概要についてお話しいただきました。

肥満と肥満症の違い——肥満症は治療が必要？

肥満とは——BMIが25以上の状態

広義の“肥満”とは、BMIが25以上の状態を指します。BMIの値が大きくなるほど肥満度が高くなり、BMIの値が35以上の場合は“高度肥満”に分類されます。

肥満症とは——BMI値と肥満に起因ないし関連する健康障害の有無で決まる

肥満症とは、BMI 25以上の肥満に該当する方が、肥満に起因・関連する高血糖・高血圧・脂質異常症などの健康障害を持っている状態、もしくは合併が予測される状態で、医学的に減量が必要な病態を指します。太っている状態を示す肥満とは異なり、肥満症は病気に該当します。つまり肥満症の方は、治療が必要な状態といえます。

肥満症はなぜ治療が必要なのか？

肥満症の方は、通常の方に比べて、心筋梗塞(しんきんこうそく)・狭心症や脳梗塞（心原性脳梗塞、アテローム血栓性脳梗塞）など、命に関わる二次的疾患を発症するリスクが高くなります。このことから、肥満症は生命予後（病気が命の経過に与える影響）を悪くする病気であると考えられます。だからこそ、肥満症は治療が必要な病気なのです。

肥満症の治療は、食事療法・運動療法や、それぞれの肥満に関連する健康障害に対する内科的アプローチが一般的です。一方で近年では、糖尿病などの重大な合併症を有する高度肥満症に対して、外科的治療が行われるケースも増えてきています。その方法を、今回の記事では“肥満外科手術”と呼ぶこととして、詳細をご説明します。

肥満外科手術（減量手術）とは——それぞれの肥満に関連する健康障害を伴う肥満症に対する治療法

肥満外科手術とは、肥満によって健康が損なわれている患者さんに対して、手術をすることにより減量を行い、その健康障害を改善する治療法です。分かりやすく言えば、“糖尿病などの肥満関連疾患を手術で治療する”ということになります。

現在、日本で保険診療として認められている肥満外科手術は、“腹腔鏡下(ふくくうきょうか)スリーブ状胃切除術”という術式です。この手術では、胃の外側を切り取って縦に細長く形成し、胃の容量を減らします。

肥満外科手術（減量手術）の目的

肥満外科手術の最大の目的は、減量することで肥満症の患者さんの生命予後を改善させることです。

肥満でもっとも問題になることは、肥満であることそのものではなく、肥満が要因で引き起こされる健康障害です。特に糖尿病を発症した場合は、神経障害や腎疾患など、生命予後を悪化させる糖尿病合併症が起こる可能性があります。

肥満外科手術は、こうしたリスクのある患者さんに対して外科的治療を行うことで各種代謝異常を改善し、患者さんに長生きしていただくことを目標にしています。美容痩身手術と混同されることが少なくありませんが、見た目を変えることを目指す美容痩身手術とは目的が大きく異なります。

肥満外科手術（減量手術）の一般的な適応——BMI、合併疾患などの厳格な基準がある

日本肥満症治療学会のガイドライン（2013年版）では、手術適応となるのは18～65歳までの肥満患者さんであり、内科的治療を受けても十分な効果が得られず、次のいずれかの条件を満たすものとなっています。

1. 減量が主目的の手術（減量手術）適応は、BMI 35以上であること。
2. 合併疾患（糖尿病、高血圧、脂質異常症、肝機能障害、睡眠時無呼吸症候群など）治療が主目的の手術適応は、BMI32以上であること。

ただし、保険診療による“腹腔鏡下スリーブ状胃切除術”を受ける場合は、BMI 35以上であることに加え、糖尿病、高脂血症、高血圧、睡眠時無呼吸症候群のいずれかがあることが条件となります。

施設側の条件には“外科又は消化器外科、麻酔科および内科、循環器内科、内分泌内科、代謝内科または糖尿病内科を標榜している保険医療機関であること”や“腹腔鏡を使用した胃の手術が年間20例以上行われていること”などがあります。また、これとは別に日本肥満症治療学会が認定している肥満外科手術認定施設がありますが、2021年1月の時点では、全国にまだ17施設しかありません^*。

今後、各施設で肥満外科手術が行われるようになれば、より多くの患者さんが日本各地で肥満外科手術を受けられるようになっていくでしょう。

なお、当院ではこの手術については臨床研究^**を含めた自費診療で行っています。肥満外科手術の費用（患者さん自己負担額）は、以下の料金となります。

1. 減量と精密検査を目的とした術前内科入院の費用（保険診療）
2. 肥満外科手術を実施する場合の外科入院の手術費用（約25～30万円*、保険外診療）

※その他、フォーミュラ食にかかる費用がかかります（当院を通した通信販売価格および当院売店で購入した場合、1食あたり600円＋税）。1食置き換えの場合、1か月あたりのフォーミュラ食にかかる費用は約2万円です。

※外科治療の前に必ず内科入院をしていただき、その結果を見て最終的な手術適応を決めます。

※外科入院の費用は入院期間や症状によって異なります。*認定施設の数については現在の状況とは異なる場合があります。

**臨床研究：人を対象に行われる医学的研究のこと。

***外科入院費用は今後変更の可能性があります。

肥満外科手術（減量手術）を検討する方へ、手術を受ける前に意識してほしいこと

肥満外科手術を希望される患者さんの多くは、手術に対する不安な気持ちがある一方で、「手術が終わればそのまま体重が減るだろう」「病気も自然に治っていくだろう」といった期待を抱かれるかもしれません。しかし、ベストな成果を出すためには、患者さんご自身の努力がとても大切です。まず、手術前には内科で減量を目的とした入院をして体重の5％の減量を目指していただきます。さらに術後は長期間にわたる外来通院や小さくなった胃に合わせた食事法の実践と栄養管理が必要です。生活習慣を改善できない場合は、減量の効果が得られなかったり、リバウンドしたりすることもあります。

肥満外科手術はあくまで肥満症の治療のワンステップであり、治療を成功させるためには、患者さんが自分の食生活を見直し、正面から行動変容に取り組むことが必要不可欠です。ですから、肥満外科手術にはデメリットやリスクがあること、患者さんご自身の覚悟が必要であることを、治療を始める前にしっかりと知っていただくことが大切であると考えます。

では、肥満外科手術には、具体的にどのようなデメリットやリスクがあるのでしょうか。次のページでは、肥満外科手術（腹腔鏡下スリーブ状胃切除術）を行った場合のメリットとデメリットについて解説します。