胃がんの腹腔鏡下手術とは——開腹手術との違いや適応条件

医療技術が進歩し、早期に発見されたがんは治る可能性がある時代になりました。がんが治る可能性がある時代に入ったことで、手術後も不自由なく生活を送ることができるような治療法への期待が高まっています。日本人に多い胃がんに対する腹腔鏡下手術(ふくくうきょうかしゅじゅつ)の方法や適応について、国立国際医療研究センター病院外科医師の野原(のはら) 京子(きょうこ)先生にお伺いしました。

胃がんの腹腔鏡下手術とは？ 開腹手術との違いや方法

腹腔鏡()とは、お腹の内部（腹腔）を見る内視鏡です。

胃がんの腹腔鏡下手術とは、開腹手術により腹部の傷を小さくする目的で腹腔鏡を使用して行う胃の切除術です。整容性に優れているうえ、開腹手術に比べて出血量も少ないといわれています。傷が小さいという点で、低侵襲手術と呼ばれることもありますが、全身麻酔をかけて胃を切除する点では、開腹手術と体への負担は大きくは変わらないと考えられます。限られた進行度の患者さんに対する腹腔鏡下手術は、多くの施設で行われるようになっています。

国立国際医療研究センター病院では、腹腔鏡下手術を行う患者さんに対して、必ず開腹手術との違いや、メリット・デメリットをご説明しています。

胃がんの腹腔鏡下手術のメリット

傷が小さい

腹腔鏡下手術のメリットは、傷が小さいことです。

一般的な胃がんの腹腔鏡下手術では、手術器具を挿入する0.5～1cmほどの傷を4か所、切除した胃を取り出す3～4cmほどの傷を1か所作ります。

傷が小さいことで術後の痛みが軽減され、早くから離床（ベッドから起き上がって歩くこと）が可能になることが期待できます。

切除した胃は、おへその部分に設置したポート（筒状の器具）の傷に少し切開を加えて摘出します。丁寧に縫合することにより整容性を保てるように工夫しています。

また、おへそはくぼんでいるため、実際の切開よりも傷が目立ちにくくなります。

出血量を抑えられる

腹腔鏡下手術に使用するモニターには、2次元のものと3次元のものがあり、当院では両方を使用しています。いずれのモニターにも、細い脈管や腹膜の複雑な層構造が大きく鮮明に映し出される（拡大視）ため、微細なレベルまで確認することができます。大規模な臨床試験の結果からも、開腹手術に比べて出血量が少ないといわれています。

胃がんの腹腔鏡下手術のデメリット

腹腔鏡下手術は、開腹手術に比べて歴史が浅いため、進行した症例に対する長期的な術後成績は明らかでないところがあります。また、過去に受けた手術などにより腹腔内の癒着が高度であると、開腹手術のほうが妥当とされるケースもあります。

各施設や術者の熟練度によっても異なりますが、一般に開腹手術に比べると手術時間が長い傾向にあるといわれています。

胃がんの腹腔鏡下手術——適応条件の拡大を目指して

​胃がんの腹腔鏡下手術（腹腔鏡下胃切除手術）は、早期胃がんに対する治療の選択肢となっています。また、進行胃がんに対する腹腔鏡下手術に関しては、長期予後についての結果が出るのを待っている段階であり、それぞれの施設の習熟度やがんの進行度合いによって、適応を慎重に検討する必要があります。

胃がんに対する術前検査

がんの進行度や転移の有無を確認する​

手術を受ける胃がんの患者さんに対して行う一般的な術前検査は、以下のとおりです。

• 血液検査
• X線検査（レントゲン検査）
• 胃カメラによる検査
• 胃バリウム検査
• CT検査
• 生理機能検査（心電図、呼吸機能検査など）

また、大腸がんと胃がんは合併することもあるため、当院では大腸内視鏡検査も術前に行っています。

麻酔方法

胃がんの手術を行うときには、全身麻酔と硬膜外麻酔(こうまくがいますい)を用いています。硬膜外麻酔とは、背中から投与する局所麻酔で、術中だけでなく術後の痛みを和らげる目的で全身麻酔と併用しています。

胃がんの腹腔鏡下手術——​​​​胃の切除方法

​胃がんに対する腹腔鏡下手術の手術時間は、条件や術式により多少の差が生じます。

当院において実際に行っている胃の切除方法は、以下の4種類です。どの方法で切除を行うかは、胃がんの進行度合いだけではなく、がんが生じた場所や範囲により決まります。

胃全摘術

胃を全て摘出する方法です。食道と空腸をつないで再建を行います。

幽門側胃切除術

胃の出口を幽門(ゆうもん)といいます。幽門側胃切除術 (ゆうもんそくいせつじょじゅつ)は、胃がんの腹腔鏡下手術の中では比較的多い方法です。

この方法では、胃の約3分の2を切除し、残った胃を十二指腸もしくは空腸につないで再建します。

幽門保存胃切除術

胃体部（胃の中央部）のみを切除して入り口と出口を残す方法です。縮小手術としての位置づけであり、早期がんが対象となります。

噴門側胃切除術

胃の入り口を噴門(ふんもん)といいます。噴門側胃切除術(ふんもんそくいせつじょじゅつ)は、胃の入り口側に発生したがんに対して行われる術式です。噴門側胃切除術における切除範囲は胃全体の約3分の1と小範囲ですが、逆流を防ぐ噴門を切除するため、逆流性食道炎やそれに伴う胸やけが起こりやすいというデメリットもありました。

ただし、近年では胃の再建方法にも工夫が加えられてきています。

上川法（観音開き再建法）

たとえば当院では胃がん手術後の後遺症の予防が期待できる再建法の1つとして、上川法（観音開き再建法）などを導入しています。

上川法（観音開き再建法）とは、胃壁の層構造を利用して食道と縫い合わせ、本来の噴門に近い形にする術式です。胃の壁を利用して作成した皮弁により、食道下端は胃の内圧上昇によって圧迫され、逆流防止弁として機能するので、逆流性食道炎などの術後後遺症の防止に有用な方法だと考えられています。

胃がんの腹腔鏡下手術、術後経過

手術の翌日に離床、歩行を開始する​

当院では、入院患者さんに対しクリニカルパス（入院診療時の計画書）を用意しており、術後もこのスケジュールにしたがって動いています。

【胃がんの腹腔鏡下手術後のスケジュール（国立国際医療研究センター病院の場合）】

術後1日目：離床、歩行を開始する

術後3日目：水分摂取を開始する

術後4日目：食事を開始する

食事は流動食から開始し、三分粥、五分粥という順で固形食へと戻していきます。

術後の胃がん患者さんを回復させるための取り組みは、『次のページ』で詳しく紹介します。

手術後の栄養指導

胃がんの手術後は、胃が物理的に小さくなったことで食べられる量が減るだけでなく、ダンピング症候群^*が起こることもあります。個人差がありますが、手術から間もない時期は、術前の半分の量を食べるだけでも満腹になることがあります。

そのため、術後にはどのような点に気をつけて食事を摂取すればよいか、退院後にはどのような食材をどのように取ればよいのかなどについて、管理栄養士による指導を行い、適切な栄養管理のサポートに努めています。ご家族が食事を用意されるような患者さんの場合は、退院前にご家族と一緒に指導を受けていただくことも可能です。

また、希望があれば退院後にも外来で栄養指導を受けていただくこともできます。

^*ダンピング症候群：食事中や食後に動悸やめまい、低血糖などの症状が現れる胃切除後症候群のこと。