ものが飲み込みにくくなる“嚥下障害”とは――原因や症状、診断方法について

嚥下障害(えんげしょうがい)とは、嚥下（飲み込む動作）がうまくできない状態をいいます。食事の楽しみが減ってしまうだけでなく、誤嚥性肺炎(ごえんせいはいえん)や窒息などが起こった場合は命に関わることもあるため、適切な診断および治療介入が重要です。今回は、嚥下の診療を専門とされている国立国際医療研究センター病院 耳鼻咽喉科(じびいんこうか)・頭頸部外科(とうけいぶげか) 診療科長 兼 音声・嚥下センター長の二藤 隆春(にとう たかはる)先生に、嚥下障害の原因や症状、診断方法についてお話を伺いました。

嚥下障害とは――食べ物などを胃までスムーズに運べない状態

まず嚥下(えんげ)とは、口に入れたものを胃へ送り込むまでの一連の動作をいいます。この飲み込む動作がうまく行えない状態が“嚥下障害”です。

嚥下（飲み込み）のメカニズム

通常、無意識に行っている“嚥下”ですが、口に入れたものが胃まで運ばれる過程にはさまざまな器官や神経のはたらきが関わっています。

食べ物などが口に入り咽頭(いんとう)（のど）に達すると、鼻腔(びくう)に流れ込まないよう、軟口蓋が持ち上がり、その通り道は閉鎖されます。同時に喉頭(こうとう)（気管の入り口、いわゆる“のどぼとけ”を含む部位）が上がり、声門（声帯間の空気の通り道）が閉じることにより、気管（空気の通り道）が塞がります。鼻や気管など本来食べ物が流入すべきでない通路が全て塞がれるとともに食道の入り口が開き、食べ物や飲み物は安全に胃へと運ばれるのです。

こうした嚥下に関わる器官や、それを動かす神経などが何らかの原因でうまく機能しない場合、 “うまく飲み込めない”状態、すなわち嚥下障害が生じます。

嚥下障害のリスク

食べ物のルート（食道）と呼吸のルート（気道）は、どちらも“咽頭（のど）”を通過するため、嚥下障害で飲み込みがうまくできない場合、誤嚥(ごえん)（食べ物などが誤って気管に入ること）によって窒息する危険が伴います。また、誤嚥した食べ物や唾液と一緒に細菌が気管から肺に入ると、誤嚥性肺炎を発症する可能性もあります。

健康な方であれば食べ物や唾液などの“異物”が気管に入ること自体が少なく、たとえ誤って入ったとしても、体が異常を感知し反射的にむせることで異物を体外に排出できます。しかし、嚥下障害が生じている方は体が誤嚥を感知できなくなっていたり、むせる力が弱くなっていたりするため、異物を排出できずに窒息や誤嚥性肺炎が生じやすくなります。窒息や誤嚥性肺炎はどちらも命に関わる合併症ですので、“飲み込みにくさ”は放置せず、適切な診断・治療を受けることが重要です。

嚥下障害の原因と注意すべき症状

主な原因は病気の影響や加齢

嚥下障害は、病気の影響や加齢などによって生じます。

原因となり得る病気はさまざまですが、多いのは脳梗塞(のうこうそく)などの脳卒中（脳血管障害）です。特に脳卒中によって嚥下をつかさどる脳の延髄(えんずい)という部分が直接的に障害されると、重度の嚥下障害を生じることがあります。また、体の麻痺やしびれなど大きな症状がなくてもラクナ梗塞（小さな脳梗塞）が複数できた場合ものどの感覚が鈍くなるなどして誤嚥性肺炎が生じやすくなります。そのほか、パーキンソン病や筋萎縮性側索硬化症(きんいしゅくせいそくさくこうかしょう)（ALS）などの神経変性疾患、多発性筋炎や封入体筋炎(ふうにゅうたいきんえん)、筋ジストロフィーなどの筋疾患も嚥下障害の原因になります。

なお、こうした病気がなくても、加齢に伴って飲み込むための筋力が低下したり、喉頭の位置が下がったりすることで誤嚥しやすくなります。

●自覚症状は“むせ”や“飲み込みにくさ”

患者さんが自覚しやすい症状としては、“頻繫なむせこみ”が挙げられます。健康な方でも時にむせることはありますが、その頻度が多く「食事のたびにむせる」「水を少し飲んだだけでむせる」などといった場合は嚥下の力が弱くなっている可能性があります。また、“食べ物がのどに引っかかる感じがする”患者さんもいらっしゃいます。

むせる、飲み込みにくいといった症状については、固形物と液体のどちらでむせるのか、どちらが飲み込みにくいのかという違いによって原因が異なる場合があります。飲み込みにくさを感じて受診される際には、何を飲み込んだときにどのような症状が現れるかを詳しく医師に伝えるとよいでしょう。

嚥下障害の検査――全身の状態を確認することが重要

嚥下障害は、病名ではなく症候(しょうこう)名（病気などによって現れる体の変化）であり、まずは原因となっている病気を特定するための検査が優先されます。すでに原因が分かっている場合には、嚥下障害に対する治療の必要性を確認するため問診や局所・全身の診察、嚥下機能検査を行います。先述のとおり、嚥下と一口に言っても一連の動作にはさまざまな器官や神経が関わっています。そのため、嚥下障害の診療では、のどの状態だけでなく全身まで広く評価していきます。

問診

むせや飲み込みにくさといった自覚症状のほか、基礎疾患の有無、服用している薬の種類などを聞き取り、嚥下に影響を及ぼす要因がないかを確認します。また、意思疎通が難しい患者さんの場合は、ご家族に普段の食事や日常生活の様子などをお伺いします。この際、把握すべき情報に聞き漏らしがないよう、質問シートを用いながら聞き取りを行うこともあります。

精神機能や身体機能の評価

意識レベルや認知機能、身体機能が低下していると食事や嚥下リハビリテーションに影響を及ぼすため、必要に応じてこれらの評価を行います。

身体機能の評価については食事を摂取する際に重要な頸部や腕の可動域、ADL自立度、誤嚥物を吐き出す力に関わる呼吸機能などを確認します。

口腔、咽頭、喉頭などの診察

唇や舌の動き・感覚、口腔(こうくう)内の衛生状態、歯の状態などを診察してから、ファイバースコープを用いて咽頭・喉頭の動き・感覚、悪性腫瘍の有無などを確認します。また、患者さんに発声してもらい声帯運動を観察したり、咳払いによって声門が閉じるか、咳の強さがどのくらいかを確認したりします。

簡易検査

水飲みテストや反復唾液嚥下テストなどの簡易検査が行われる場合もあります。専用の機器を必要としないため、ベッドサイドなど検査環境が整っていない場所でも実施することができます。あくまで補助的な検査ではありますが、嚥下障害のスクリーニング検査^*として有用です。

^*スクリーニング検査：多くの中から病気などの疑いがある人を絞りこむ検査

嚥下機能検査（嚥下内視鏡検査、嚥下造影検査）

問診や簡易検査などから嚥下障害が疑われる場合、嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査によって嚥下機能を詳細に評価します。嚥下内視鏡検査は、喉頭観察用の細い内視鏡を鼻から咽頭まで挿入し、嚥下時／非嚥下時の状態を観察する検査であり、のどの感覚や嚥下した食物の様子を確認します。また、嚥下造影検査では、X線を用いて、飲み込んだバリウムなどの造影剤が嚥下される過程や各器官の動きを観察します。