“量が多い”を放置しないで――過多月経における妊娠・出産への影響と血液疾患との関連

月経時の血液量が多い状態である過多月経や、痛み止めが手放せないほどに痛みが強い月経困難症などは、総称して“月経異常”と呼ばれます。中には血液の病気が原因で過多月経がみられる場合もありますが、適切な治療を行うことで症状の改善や将来のライフイベントへの対策が期待できるため、月経に関する悩みがある方は、早めに産婦人科を受診することが大切です。

今回は、過多月経を中心にした月経異常と血液疾患の関連について、千葉大学大学院医学研究院 生殖医学講座 教授の甲賀(こうが) かをり先生にお話を伺いました。

月経は自分の体の状態を知る手がかり

正常な月経を知って自分の月経を振り返ろう

自分自身の月経について知っておくことは、今の自分の健康状態だけでなく、仕事のパフォーマンス向上、ライフイベントである妊娠・出産の安全性、さらには将来生まれてきた赤ちゃんの健康増進にもつながります。まずは自分自身の経血の量と痛み、周期を振り返ってみましょう。

正常な月経は、出血量が20～140ml、痛みはあっても軽い腹痛程度、周期は25～38日おきとされています。しかし、経血の量を実際に測定するのは現実的ではなく、月経時の痛みも客観的な指標はありません。

そのため臨床の現場では、患者さんが“月経によって生活に支障があると感じているか”がもっとも重視されます。すなわち月経量や月経周期が数値的には正常範囲内であっても、患者さんがつらいと感じていれば治療の対象となります。

月経異常を疑うサイン

月経異常かどうかは、“経血の量”“痛み”“周期”それぞれの状態から考えていきます。

まず経血の量に関して、貧血を指摘されている場合や量が多くて困っている場合は、過多月経の可能性があります。ただし過多月経による貧血とは、体内を循環する血液の量が少なくなるために起こる “鉄欠乏性貧血”です。鉄欠乏性貧血では少し走っただけで息が切れるなどの症状がみられます。間違えられやすいのですが、立っているとくらくらしたり、耳鳴りがしたりするようないわゆる“脳貧血”は、過多月経による貧血とは種類が違います。

痛みに関しては、毎回痛み止めが必要な場合や、痛み止めを飲まずに我慢していると学校や仕事を休んでしまうような場合は、月経困難症の可能性があります。

最後に、周期に関しては月経が毎回25～38日の範囲からずれる方をはじめ、当院の場合は、周期が安定しているときもあれば3か月こないときもあるような方も月経不順の可能性があると考えるようにしています。

月経異常は今のつらさだけでなく、未来にも影響が出るリスクがある

過多月経や月経困難症があると、思うように体が動かせない、頭が働かない、トイレにしょっちゅう行く必要がある、集中力が下がってしまうなど、月経中の生活の質（QOL）が低下します。

さらに注意してほしいのは、特に月経困難症の場合、現時点ではただ痛みが強いだけで子宮自体には問題がなくても、その状態が続くと将来的に子宮内膜症などの病気を発症する可能性があることです。病気が発症すると不妊症につながるリスクもあるので、放置しないことが大切です。

経血の量を自己評価してみよう――量が多すぎる場合は病気の可能性も

“月経量が多い”とはどのくらい？ 具体的なチェックポイント

正常な月経量は、140mlまでとされています。しかし先ほどもお話したように、月経量を計測することは現実的ではないため、臨床では患者さんの感覚をもとに月経量が多いか、治療が必要かを判断しています。

月経量が多いかどうかを判断するチェック項目には以下のようなものがあります。

• 月経が7日以上続く
• ナプキンを2時間に1回よりも多い頻度で交換する必要がある
• 夜用ナプキンを昼でも使用・タンポンとナプキンを両方同時に使用・ナプキンを複数枚重ねて使用など、標準的ではないサニタリー用品の使い方をしているか、そうしていないと心配
• 毎回100円玉サイズより大きい血の塊がでる（月経血は通常さらさらで、ぽたぽた落ちる性質があるが、量が多くなると血液の凝固（固まる）と線溶（溶かして分解する）のバランスが崩れるため、塊になる）

月経は他人と比べるのが難しいため、このようなチェック項目が作られています。しかし、数値やチェックはあくまでも判断の目安、きっかけに過ぎません。上記のほか、たとえば“月経とかぶらないように旅行や試験、仕事、イベントなどのスケジュールを調整する必要がある”など、日常生活に支障が出ている場合も、月経異常と考えることができます。チェック項目に当てはまらなくても、月経に関して困っていることがあれば、気軽に受診してみていただければと思います。

月経量を記録するPBACスコアによる評価

診察では、「ナプキンが2～3時間でいっぱいになりますか」「多い日用のナプキンを3日以上使いますか」などと伺って過多月経かどうか確認していますが、月経量を記録するツールとして、上図のようなPBACスコアシートを用いる方法もあり、当院では原則過多月経を疑う全ての患者さんに記録していただいています。

PBACスコアシートには、ナプキンやタンポンの染まり具合と使用量、血液の塊について記録してもらいます。月経終了後に合計点を出して、100点を超える場合は“過多月経の疑い”と評価されます。また、スコアが高い場合は、単なる体質ではなく血液が固まりにくい病気の可能性もあるため、検査して治療を進めていきます。PBACスコアが100点未満でも、患者さんが困っている場合は改善のための方法を考えていきます。

放置しないで！ 月経異常を治療する重要性

月経異常には病気が隠れている可能性がありますし、先ほどお話したように今は病気ではなく痛みが強いだけでも、放っておくと大きな病気につながる可能性もあります。そのため早めに受診することが重要です。

病気が見つかった場合は、早めに治療を始められるため、将来の妊娠や出産などへのリスクを回避できます。病気が見つからなかった場合も、治療することで将来的な病気進行の予防となるうえ、月経中に起こるさまざまな困りごとの解決、ひいては生活の質の改善が期待できます。そしてなにより“病気ではなかった”という安心が得られます。心配や不安を抱えたまま過ごさずに、一度相談してみていただければと思います。

過多月経の原因になる病気――ポリープから血液疾患まで

過多月経と月経不順の原因は子宮などの臓器自体に病気のある“器質性疾患”と、それ以外の原因によって起こる“機能性疾患”に分かれ、さらにPALM COEINという基準によって9つに分類されます。PALM COEINでは、器質性疾患の原因を子宮内膜ポリープ・子宮腺筋症・子宮平滑筋腫・悪性腫瘍(あくせいしゅよう)または子宮内膜増殖症の4種類に、機能性疾患の原因をフォン・ヴィレブランド病などの凝固異常・排卵障害・子宮内膜機能異常・医原性（医療行為が原因で起こる病気・障害）・その他の5つに分類します。

過多月経の患者さんのうち13％が有しているとされる病気にフォン・ヴィレブランド病があります。遺伝性血液疾患の中では患者数が多い病気の1つで、止血の役割を果たすフォン・ヴィレブランド因子が不足するために血が固まる仕組みに異常をきたすことが知られています。

フォン・ヴィレブランド病以外にも、急性の免疫性血小板減少症（ITP）や白血病なども月経異常がきっかけで見つかることがあります。器質性疾患の可能性が低いのに出血量がかなり多く、体のほかの部分にも出血の兆候があるような場合は血液疾患を疑うことが多いです。

このような血液疾患の場合は月経だけではなく、出産や手術などの出血を伴うイベントでのリスクにもつながるので、早期に診断して対策することが大切です。出血について気になることがある方は怖がらず医師に相談することをおすすめします。

過多月経の原因を知るための検査

当院にいらっしゃる患者さんは紹介状を持って受診する方がほとんどですので、紹介元での診断状況に応じて追加で必要な検査を行っています。

具体的な検査方法と流れ

月経量が多い症状で産婦人科を受診した場合の一般的な検査の流れとしては、まずは器質性疾患の有無を内診や超音波、MRI検査で確認します。内診では医師が腟または肛門から直接子宮の状態を調べ、超音波は腟の中やお腹の上などから子宮の状態を映し出します。

続いて、機能性疾患を疑う場合などは必要に応じて血液検査を行います。過多月経の原因となる血液疾患の中で患者数が多いフォン・ヴィレブランド病は遺伝性疾患のため、患者さんを診る際に家族歴を必ずお聞きします。そのほか、一度鼻血が出ると止まりにくい、歯科医院での抜歯治療後に血が止まるスピードが遅い、初経（初潮）間もないころから月経量が多いといったエピソードがあるような方も血液疾患を疑います。

器質性疾患・機能性疾患いずれの場合も、病歴・家族歴のヒアリングや、貧血状態のチェックが診断に重要です。さらに、過多月経の原因として器質性疾患が見つかっても、実はフォン・ヴィレブランド病をはじめとする血液疾患も併発していることがあるため、常に複数の病気の可能性を考慮して検査を行っています。

不安なく検査を受けてもらうためのコミュニケーションの工夫

当院は、検査への不安を少しでも和らげられるように意識しています。検査をする前には患者さんにしっかり説明し、納得が得られてから検査を行います。特に内診をする前には、内診して分かること、内診しないと分からないことをお伝えし、さらに腟から診るのか肛門側から診るのか、超音波の機械を入れるだけなのか、金属の機械を入れるのかなども細かく説明します。

検査の途中でも、気持ちの変化や痛みがあって止めたい場合は、遠慮なく医師にお伝えください、とお伝えしています。

検査の結果、過多月経の原因として血液疾患が見つかった場合、「恐ろしい病気ですので、すぐに血液内科に行く必要がある」と伝えるのではなく、「こういう病気の可能性があるけれど、見つかれば病気に対する治療法も計画できます。そして将来の妊娠や出産に対しても適切な準備や予防ができるため、しっかりと診断がつくのはよいことですよ」というふうにお伝えしています。

血液内科を受診していただく場合も、なるべく通院回数が少なくなるように、採血などの検査はできるだけ1回で済むように、などを心がけています。そして、当院では専門的な話は専門の医師から患者さんにお伝えするよう役割分担しており、血液内科のことは血液内科の医師が、婦人科のことは婦人科の医師が説明します。役割分担はしながらも、患者さんが安心して治療を受けられるように、血液内科の医師と連絡を取り合いながら一貫性のある説明を行うよう心がけています。

過多月経の治療選択肢――患者さんの意思に寄り添いながら

過多月経の治療は、原因が器質性疾患か機能性疾患かによって異なります。

器質性疾患が原因の場合

子宮内膜ポリープなど器質性疾患が原因の過多月経の治療は、外科的な方法と薬物治療があります。外科的な方法は、患部の切除、もしくはアブレーション^*を行います。薬物治療はピルやホルモン剤を使います。ピルやホルモン剤は、器質性の病気を治療するために使う場合もあれば、月経量をコントロールする意味合いで使う場合もあります。

^*アブレーション：子宮内の患部にマイクロ波を照射し、患部を破壊する治療。

機能性疾患が原因の場合

機能性疾患の場合は、外科的な処置は行わず、ピルやホルモン剤を使って月経をコントロールします。排卵障害の場合はピルを使うと排卵がコントロールされて、排卵の異常による出血も止まります。

また、原因がフォン・ヴィレブランド病の場合は、血液凝固に必要なフォン・ヴィレブランド因子の補充療法が有効です。ただし過多月経の治療として、月経のたびにフォン・ヴィレブランド因子を足すことは基本的には行いません。フォン・ヴィレブランド因子を補充するのは、出産や手術をして血が止まらない状況などに限り、基本的にはピルやホルモン剤を使って、月経が楽になるようコントロールする治療が中心になります^*。

^*日常生活の活動などに重篤な影響を及ぼす可能性が高い過多月経に関しては、患者さんのQOLの改善を目的として、投与量や頻度を調整しながらフォン・ヴィレブランド因子を定期補充する治療が行われる場合もあります。

甲賀 かをり先生からのメッセージ

受診や治療をためらっている患者さんへ――不安を抱えたまま過ごさず気軽に相談して

患者さんが受診するのをためらう理由はいくつかあると思います。検査などの物理的な痛みが怖い方は、先ほどもお話したように「こういう検査はしたくない」など、医師に相談すれば大丈夫です。検査や治療を無理強いすることはありませんので、安心してください。

中には、大きな病気が見つかるのが怖い方もいらっしゃるでしょう。しかし病気の発見が遅れて病気が進行し、治療も難しくなることのほうがよっぽど怖いことです。

長期的に見れば、早く見つかるに越したことはありませんし、過多月経の原因として血液疾患が診断されていれば、出産や手術時のような緊急の場合も適切な対処が行えます。

ですから病気が見つかることは決して悪いことではありません。私たちは治療法を患者さんの意思に寄り添いながら考えていきますし、今困っていることの解決にもつながります。

そしてもちろん、大きな病気が見つからなければ安心が得られるわけですから、気軽に受診していただければと思います。

地域の産婦人科の先生方へ――血液疾患を念頭に置いて過多月経の診察を

産婦人科を受診される患者さんは、検査や診察に不安をもっている方も多くいらっしゃいます。検査や診察をする前にはしっかりと説明を行い、患者さんに安心して治療を受けてもらえるよう努めることも大切だと思います。

そして、過多月経の患者さんの中にはフォン・ヴィレブランド病のような血液疾患を併せもっている患者さんもいます。病気の診断がつくことは将来の妊娠・出産に対するリスクの回避や、遺伝性疾患であれば患者さんの家族の病気が見つかるきっかけにもなります。器質性疾患で説明がつかないような過多月経がある患者さんがいたら、血液疾患を念頭に置いて問診や凝固系の検査をしてみるのもよいのではないかと思います。