痔

概要

痔とは、痔核(じかく)、痔瘻(じろう)、裂肛(れっこう)の3つを含む生活習慣病で、良性の病気です。最も多いのは痔核であり、全体のおよそ半分を占めます。次に多いのは女性の裂肛であり、男性は痔瘻が多いという特徴があります。

痔核(じかく)

肛門にいぼ状の腫れができた状態をいいます。肛門の皮膚の部分と直腸の境目である歯状線(しじょうせん)よりも上のほうにできるものを内痔核、歯状線より下の肛門の上皮にできるものを外痔核と呼びます。

痔瘻(じろう)

肛門内の小さなくぼみ（肛門陰窩(こうもんいんか)）から入った細菌が肛門腺の中で化膿(かのう)し、肛門の内と外がトンネル状につながって皮膚の出口から膿(うみ)が出るものをいいます。

裂肛(れっこう)

歯状線より下にある肛門上皮が切れた状態のことをいいます。切れ痔、裂け痔とも呼ばれ、痛みが強く治りにくいため、慢性化するケースも少なくありません。

痔核・痔瘻・裂肛といったいわゆる痔はどれも良性の病気ですが、その中で痔瘻は唯一、がんとの関連をもっています。長い経過で慢性の炎症を繰り返すことで、組織の悪性化が始まると考えられていますが、頻度としてはまれです。

原因

痔核の原因

長年にわたる不適切な排便習慣（排便時のいきみや便秘など）や生活習慣を行うことで、肛門のクッション部分やそれを支える部分に負担がかかり、弱くなり、結果として腫大(しゅだい)、出血、脱出といった痔核を起こします。また、肛門部の血流が悪くなり、肛門のクッション部分にうっ血を起こすことでも症状が悪化します。

痔瘻の原因

下痢をしていたりすると、歯状線の横にある肛門陰窩という小さなくぼみに便が入り込みやすくなります。肛門陰窩の奥には肛門腺という線組織があり、便中の細菌がこの肛門腺に感染して化膿します。このようにして膿が溜まってしまった状態を肛門周囲膿瘍(こうもんしゅういのうよう)といいますが、進行すると肛門に向かってトンネルが形成され、穴から膿が出るようになりこれを痔瘻と呼びます。

裂肛の原因

便秘の硬い便や、下痢が勢いよく肛門を通過することで、肛門上皮が切れてしまうことが主な原因です。一度の浅い傷であれば通常すぐに自然修復されますが、何度も傷を繰り返すと傷が深くなり、より深い部分に潰瘍(かいよう)ができます。肛門を締める働きをする筋肉（括約筋）まで切れるわけではありませんが、慢性の裂肛では括約筋の緊張が高まり硬くなってしまい（硬化）、肛門を狭くします。この状態となると血流が悪くなり傷の治りはより遅くなります。

症状

痔核の症状

痔核のうち、内痔核では排便時に出血を起こすものの痛みはないことがほとんどです。ただし、肛門から脱出した内痔核が元に戻らなくなり血栓や潰瘍、壊死(えし)、リンパ浮腫などをきたした状態は嵌頓(かんとん)痔核と呼ばれ、激しい痛みを伴います。

外痔核では、排便時に肛門部の膨らみを感じます。肛門周囲の静脈にうっ血を生じ血栓ができると、血栓性外痔核と呼ばれる状態となり、激しい痛みが起こります。血栓性外痔核の場合、基本的には保存的治療を行いますが、血栓が大きく痛みが強い場合や出血が続く場合には外科的な切除も考慮します。

痔瘻の症状

肛門周囲膿瘍では、比較的急に肛門部の腫れ、痛み、発熱を起こします。溜まった膿瘍を切開排膿(はいのう)して膿を出すことで、症状は速やかに改善します。肛門周囲膿瘍のように皮膚の浅いところの膿であれば症状はわかりやすいことが多いですが、直腸周りや直腸の壁の中など、深いところに膿瘍ができた場合には自覚症状が乏しく発熱だけということもあります。

直腸深部膿瘍や深部膿瘍と呼ばれ、膿が大きくなってはじめて肛門の違和感を覚えるようになるため、診断が遅れることがあります。肛門周囲膿瘍が進展して痔瘻となると、持続的に膿が出たり、時折肛門周囲が腫れたり、押すと痛みを感じたりするといった症状がでます。

裂肛の症状

排便時に強い痛みと出血があります。通常出血はトイレットペーパ－に付く程度であり、多くはありません。硬い便や下痢便では、通過する際の痛みも強くなります。

検査・診断

問診

肛門部の症状（違和感・出血・痛み・膿の排出など）、経過、排便や生活習慣について聴取します。

視診・触診・肛門指診

肛門部分を目で見て観察し（視診）、直接触れて状態を調べ（触診）、さらに肛門に指を入れて診察（肛門指診）を行っていきます。このなかで肛門指診は得られる情報が多く大切な検査です。

肛門鏡検査

肛門鏡という器具で肛門を押し広げて、内部の状態を観察します。

経肛門的超音波検査

肛門から超音波のプローブ（探触子）を挿入して検査します。痔瘻の部位や広がりなどを評価することができます。

下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）

必要に応じて大腸カメラを行います。「便をするとき肛門から何かが一緒にでてくる」という痔核のような訴えであっても、実際に大腸検査を行うと、実は大腸にできたポリープだったというケースがあるためです。

治療

痔核の治療

痔核による症状で日常生活に制限されることがある場合、治療を検討します。症状があっても普段の生活に支障のない場合は、手術治療は行わず経過をみます。

また内痔核の程度としては、状態によって手術の適応となります。たとえば、排便時に肛門外に出た痔核が戻らず指で押し戻す必要がある場合や、常に肛門の外に出ていたり戻してもすぐ出てきたりするような場合が該当します。

代表的な手術法は、結紮(けっさつ)切除術です。さまざまなタイプの痔核に対し使用することができますが、切除する範囲が大きすぎると術後に肛門の狭窄(きょうさく)を起こすことがあります。

近年では内痔核に対する治療法として、ALTA療法（硫酸アルミニウムカリウム・タンニン酸を用いた硬化療法）が注目され、ALTA療法単独での治療や、結紮切除術との併用が行われています。ALTA療法は、術後の痛みや出血が軽いといわれており、入院期間の短縮も期待できます。

痔瘻の治療

一回の肛門周囲膿瘍で切開排膿をしただけで痔瘻に進展するケースは少なく、排膿だけで治ってしまい繰り返さないのであれば、手術は必要ありません。しかし痔瘻の状態となって肛門周囲膿瘍を繰り返す場合には手術治療が検討されます。

肛門内と外がトンネルのような管（瘻管(ろうかん)）でつながり膿がでるのが痔瘻ですが、その位置やタイプにはさまざまなバリエーションがあります。そのため手術の術式も多種類あり、ケースごとに術式が選択されます。

代表的な手術としては、以下が挙げられます。

• 瘻管開放術：膿の通り道である瘻管を切り開いて開放する手術
• 瘻管切除術：瘻管全体を切除する手術
• 痔瘻結紮療法（シートン法）：膿の通り道である瘻管にゴムや糸を通して輪状に縛り、ゴムが縮むことでゆっくりと時間をかけて組織を切っていく方法
• など

それぞれの手術法によって、痔瘻の根治する率や再発率は異なっており、慎重に適応を検討していきます。

裂肛の治療

まず便秘や下痢を改善する排便コントロールを行います。また外用の薬や、肛門部の緊張をとるための薬物治療（ボツリヌス毒素を使って内括約筋を鈍麻させる方法など）を行います。これらで改善がみられない場合や、慢性裂肛になって肛門ポリープや見張りいぼ、肛門狭窄などを起こしてきた場合には、手術治療を考慮します。

代表的な術式は、側方皮下内括約筋切開術（LSIS）です。また指で直接肛門部を押し広げる手法（用手肛門拡張術）もあります。

高度に肛門狭窄を起こした慢性裂肛の場合には皮膚弁移動術（SSG：代用の皮膚弁、つまり血流のある外側の皮膚を中にずらす方法）も行われることがあります。裂肛では早期に治療を行い、なるべく慢性化させないことが大切です。