関節リウマチは全身を診ることが重要――治療の安全性と有効性を考えながら患者さんと共に歩む

関節リウマチは、関節の症状だけでなく臓器障害を起こすこともある全身性の病気です。今回は、内科と整形外科が連携して総合的な診療を展開する奈良県立医科大学附属病院 リウマチセンター副センター長、病院教授の森田 貴義(もりた たかよし)先生に、関節リウマチの症状や治療法、同センターの取り組み、診療で大切にされていることなどについてお話を伺いました。

関節リウマチはどのような病気？

関節リウマチは、本来ウイルスや細菌などの外敵から体を守ってくれる免疫細胞が自分自身を攻撃するという免疫の異常（自己免疫）によって、関節を包む滑膜に炎症をきたす病気です。炎症が続くと関節が徐々に破壊されて変形し、関節の機能障害に至ることもあります。

関節リウマチの原因となる自己免疫がなぜ起こるのかはまだよく分かっていません。現時点では、免疫細胞が外敵を認識する仕組みに関係するような遺伝的要因があり、そこに喫煙や歯周病、感染症、心身のストレスなどの環境的要因が組み合わさって起こると考えられています。

関節リウマチに特徴的な症状とは？

関節の腫れや痛みのほか、起床時に手足を中心に体がこわばって動かしにくくなる“朝のこわばり”といわれる特徴的な症状がみられます。関節の症状の多くは手指や手首、足に現れますが、基本的にどの関節にも起こり得ます。

朝のこわばりを伴う慢性的な関節症状があり、1か月程度安静にしても改善しなければ、受診して検査を受けられるようおすすめします。腫れがあれば滑膜に炎症が生じている恐れがあり、複数の関節が腫れていればより強く関節リウマチが疑われるでしょう。一方で、関節が痛むものの腫れはないという場合にはほかの病気との鑑別が必要です。

臓器障害を引き起こすこともある全身疾患

関節リウマチは全身性の病気で、関節症状のほかに臓器障害を引き起こすケースもあり、内科的な要素を持つ病気と捉えていただくとよいと思います。臓器障害の中でも間質性肺疾患や気管支拡張症など肺の病変は特に重視すべきで、咳や息切れなどの症状が現れます。そのほか発熱、倦怠感、貧血、体重減少やリウマチ結節（皮膚のしこり）がみられることもあります。まれに血管炎（悪性関節リウマチ）を起こし、しびれ、麻痺などの神経障害や腎炎、漿膜炎(しょうまくえん)（内臓の膜に生じる炎症）、皮膚潰瘍(ひふかいよう)などさまざま症状が現れ重篤な状態に陥る方もいます。

関節リウマチの治療――治療選択肢と副作用やリスクへの配慮

関節リウマチの治療法には、基礎療法、薬物療法、リハビリテーション、手術があります。

基礎療法で生活習慣を見直す

基礎療法とは、言い換えれば生活習慣の改善です。喫煙や歯周病が発症や悪化に関与していると考えられるため、たばこは止め、歯周病は治療しておきましょう。また、仕事でも日常生活でも習慣的に特定の関節に負荷をかける動作はできるだけ避け、心身ともに無理をしないように心がけてください。寒さにさらされると、朝のこわばりや関節の痛みが悪化する恐れがあるため、体を冷やさないようにする工夫も大切です。

薬物療法で症状をコントロールする

薬物療法は、炎症をコントロールして関節の破壊を防いだり、関節破壊が起こってしまった方の痛みを和らげたりする治療法です。薬は鎮痛薬（痛み止め）、ステロイド、従来の抗リウマチ薬（免疫調整薬や免疫抑制薬）、生物学的製剤・JAK阻害薬に大きく分けられます。

鎮痛薬（痛み止め）

関節リウマチの炎症による痛みや関節の変形に伴う痛みを緩和するために使用します。腎臓や胃に影響を及ぼす可能性もあり、さまざまな薬の中から副作用と効果を考慮しながら症状に応じて使い分けていきます。

ステロイド

炎症を抑え、痛みを緩和する効果が期待されますが、関節破壊を防ぐ効果はありません。長期使用による副作用が懸念されるため、近年では短期間に限った使用が推奨されています。

副作用としては、感染症にかかりやすくなること（易感染性）が大きな問題として挙げられます。太ったり（中心性肥満）顔が丸くなったり（満月様顔貌／ムーンフェイス）、糖尿病や高血圧をきたす恐れもあり、骨粗鬆症による骨折、胃潰瘍、不眠、気分が不安定になるなどの副作用も知られています。皮膚が弱くなって皮下出血を起こしたり、傷が治りにくくなったりするケースもあります。

従来の抗リウマチ薬（免疫調整薬、免疫抑制薬）

抗リウマチ薬であるメトトレキサートは、アンカードラッグ（治療の中心となる薬）とも呼ばれています。考慮すべき合併症や禁忌（使用を避けるべき事由）がなければ薬物療法の最初に選択します。関節の痛みや腫れを改善し関節破壊を抑える効果が期待され、6割程度の患者さんに一定の効果がみられます。一方で、易感染性や薬の影響による間質性肺疾患、まれに悪性リンパ腫（白血球中のリンパ球ががん化する病気）といった副作用が生じる可能性があります。そのほか、肝機能障害や腎機能障害、口内炎や消化管症状、倦怠感、血球減少（造血機能の抑制）による感染症や貧血、出血なども起こり得ます。血液検査など定期的なチェックで副作用を早めにキャッチし、薬の量を調整するなどのマネジメントが重要だと考えています。

メトトレキサートのほかにも複数の抗リウマチ薬があり、メトトレキサートを使えない場合などに選択します。どの薬も関節の炎症を和らげ、関節破壊を抑える効果が期待されますが、中には白血球減少、蛋白尿、肝機能障害、消化管出血などの副作用に注意を要するものもあります。

生物学的製剤・JAK阻害薬

メトトレキサートなどの抗リウマチ薬で十分な効果が得られないときには、次のステップとして生物学的製剤もしくはJAK阻害薬の使用が推奨されていますが、私は特別な理由がなければ生物学的製剤の使用を優先的に検討しています。

生物学的製剤は、炎症に関わる炎症性サイトカインなどの物質を狙ってピンポイントで抑え込む薬です。関節リウマチの炎症を改善させる効果が期待され、生物学的製剤を使用した患者さんの7割程度の病勢をコントロールできるといわれています。

点滴や皮下注射で投与し、自己注射も可能で打ちやすさに配慮した薬も出ています。一方で、薬の種類によって異なりますが費用は高額になります。

どの生物学的製剤にも共通する副作用としては、注射部位反応（打った部分の痛みや赤み、かゆみなど）のほか、ごくまれにアナフィラキシーを起こす方もいます。また、易感染性のリスクがあるため使用前に感染症の有無を確認し、使用開始後も体調の変化に注意が必要です。

JAK阻害薬は飲み薬で、生物学的製剤で十分な効果が得られないとき、あるいは注射薬が使いにくいときなどに選択します。生物学的製剤と同等の効果が期待されますが、ほかの飲み薬と同様にアレルギー症状や肝機能障害、腎機能障害などの副作用が起こり得ます。また生物学的製剤と同じく易感染性があり、特に帯状疱疹(たいじょうほうしん)になりやすいともいわれています。JAK阻害薬に特徴的な副作用としてクレアチンキナーゼ^*の上昇や血球減少などが挙げられ、さらに心臓に持病がある方には心血管トラブルのリスクが指摘されています。そのほか悪性腫瘍(あくせいしゅよう)の発症リスクが懸念されてきた経緯もあり、がんの既往や家族歴にも配慮して慎重に検討することが望ましいでしょう。

^*クレアチンキナーゼ：骨格筋などに含まれる酵素で、筋疾患などがあると上昇する。

リハビリテーションで関節を動かしやすく

関節リウマチの治療においてはリハビリテーションも重要です。リハビリは理学療法、作業療法、装具療法に大きく分けられ、理学療法には物理療法や運動療法などがあります。

物理療法では、体を温めて血流を促したり筋肉をほぐしたりしてこわばりなどの症状を改善し、関節を動かしやすくすることを目指します。昔ながらの温泉療法としても知られています。また、運動療法ではリウマチ体操を行うなど無理のない範囲で体を動かして関節が硬くなるのを防ぎ、関節機能の維持・改善を図ります。

作業療法では、杖を使った歩行訓練など社会生活を送るうえで必要な作業を訓練し、社会復帰を目指します。装具療法では、サポーターなど装具の装着によって関節機能の補助や痛みの軽減を図ります。

ただし、無理なリハビリはかえって関節症状を悪化させてしまう可能性があります。転倒してけがをしたり骨折したりする恐れもあり、体に合わない装具では逆に体に負担がかかるかもしれません。現時点では医療機関や診療科によってリハビリの取り組み方に違いがみられるかもしれませんが、いずれにせよ薬物療法で症状をコントロールしながらリハビリを無理なく行い、病気の進行抑制に努めていただきたいと思います。

手術で関節の機能改善を目指す

近年の薬物療法の進歩によって関節破壊に至る前に病気をコントロールできるようになってきているものの、中には関節破壊が進行してしまう患者さんもいます。手術は関節の破壊が進み元に戻せなくなった機能を改善させる重要な手段で、滑膜切除術、人工関節置換術、関節固定術、関節形成術などがあります。

滑膜切除術では、炎症が起こっている滑膜を切除して痛みの軽減を図ります。人工関節置換術は破壊された関節を人工関節に置き換える手術で、人工関節の寿命は一般的に20年ほどといわれているため年齢などを考慮して選択します。関節固定術や関節形成術は、人工関節置換術が難しい場合などに関節を固定したり、骨を削って形を整えたりして動かしやすくする手術です。

なお、手術を受ける患者さんは免疫を抑制する薬物療法（特にステロイドの内服）を続けてきた方が多く、術後の傷が治りにくかったり感染症のリスクが高まったりする可能性があるため注意が必要です。

奈良県立医科大学附属病院の関節リウマチ診療の特徴

当院ではリウマチセンターを設置し、得意な治療領域や病気の捉え方が異なる内科と整形外科が緊密に連携した診療体制を築いている点が大きな特徴です。内科と整形外科の診察室は隣同士でもあり、さらに定期的に合同カンファレンスを開いており、それぞれの観点から意見を交わしたり相談し合ったりしています。また、病勢評価の手段として内科外科問わず関節エコーを積極的に活用していることも当センターの特徴でしょう。さらに、当院では総合診療科も関節リウマチの診療に携わっています。総合診療科では、臓器にとらわれず患者さんの全身を診るというスタンスで診療しており、より広い視野で病気を捉えています。このように、内科、整形外科、総合診療科それぞれの視点を生かした診療が当院の関節リウマチ診療の強みだと感じています。

診療で大切にしていること――痛みや不安を理解し、ふさわしいサポートを見出す

安全性を考慮し、個々に合った治療選択を

できるだけ早く的確な診断をつけることを重視しており、ほかの病気を見落としていないかという点には特に注意を払っています。薬物療法を開始する前には間質性肺疾患や肝機能障害、感染症や悪性腫瘍などの合併症の有無をしっかり確認するよう心がけています。そのうえで、患者さんには薬の効果と副作用のリスク、費用や受診頻度を含めて丁寧に説明し、相談して納得いただいたうえで治療方針を決定します。安全性と有効性を考慮し、注射が可能かどうかなど患者さんの状況や考え方も踏まえた治療選択を大切にしています。

薬物療法を開始したら、定期的に薬の副作用が出ていないかチェックし、予防できる副作用については早めに対策を講じることが求められます。特に薬を使い始めたばかりの時期は1か月に1回程度の短い周期での経過観察が必要で、薬を安定的に継続できるようになれば受診間隔を延ばせる場合もあります。

痛みや不安に寄り添い、将来を見据えた診療を

関節リウマチはまだ治癒できる病気ではなく、患者さんは長期的に病気と付き合っていかなければなりません。選択した薬を安全かつ有効に継続して使っていただくには、患者さんに治療について理解・納得いただいたうえで、共に治療していくスタンスが重要です。

日々の診療においては、患者さんの痛みや不安を理解し、それをできるだけ取り除いて差し上げたいと考えています。関節破壊を起こさないことが治療の大前提ですので、しっかりご説明したうえで、今ある痛みを抑えるだけでなく将来の関節破壊を食い止めるための治療に努めています。そのため、薬物療法では特にステロイドの使い方に配慮しています。

また、適切な診療を提供するには、病気や治療に関する情報のアップデートも欠かせません。新たなガイドラインや薬の情報を適宜インプットして患者さんに分かりやすく伝え、よりふさわしい治療を届けたいと思っています。

さらに、患者さんの中にはなかなか症状が改善しない方や、すでに関節破壊が起こってしまった方、高齢で治療選択が限られる方もいらっしゃいます。そのような場合には、できるだけ関節破壊の進行を抑えつつ病気とうまく付き合っていくという考え方も大切でしょう。患者さんとよく話し合い、生活しやすさや将来の不安を小さくすることを念頭に、その方にふさわしいサポートを見出していきたいです。

読者へのメッセージ ――早期治療開始が重要。我慢せず受診を

私はこれまで、ここまでお話ししたような適切な治療により関節の症状が和らぎ、日常生活が楽になったことを喜ぶ患者さんの姿を見てきました。関節に痛みがあり、関節リウマチかもしれないと不安になった方は、なるべく早い段階で医療機関を受診し、検査を受けてください。関節リウマチと診断された場合には、すぐに治療を開始すれば関節破壊を食い止めることが望めます。“関節リウマチは早期治療開始が非常に重要”と知っておいていただきたいと思います。

関節リウマチに特徴的な朝のこわばりがあり、関節が腫れた状態がしばらく続いたら受診の目安です。また、通常関節リウマチは左右の複数の関節に腫れや痛みが生じますが、1か所の関節だけに症状が現れるケースもあります。日常生活に支障をきたす可能性もあり、関節が破壊されるのではないかと不安を抱きながら生活するのはつらいものです。少しでも関節リウマチを疑ったら、我慢せず医師にご相談ください。

提供：大正製薬株式会社