心臓病と闘う会「心臓リハビリテーション教室」2019年秋

　横須賀市立うわまち病院 心臓病と闘う会では、2003年より、「心臓リハビリテーション教室」を年に6回開催しています。当教室の目的は、心臓病の患者さんが積極的に運動に親しみ、生活を改善し、心疾患（心臓病）を克服することです。2019年9月21日（土）には、秋季1回目となる教室が開催され、30名の方が参加されました。本記事では、教室の様子をお伝えします。

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2019年度春の心臓リハビリテーション教室の内容はこちらをご覧ください。

心臓のリハビリテーションの新しい考え方

　はじめに、横須賀市立うわまち病院の病院管理者である沼田裕一(ぬまたゆういち)先生の講義が行われました。

沼田先生：

　高齢化が進むなかで、元気で長生きしている方は多くいらっしゃいます。しかし、筋肉、骨、関節などがだんだん弱ってきて、体を動かすことや支えることが少しずつ難しくなってきたと感じている方も多いのではないかと思います。

　心臓のリハビリテーションや運動療法は、主に有酸素運動を中心に行うことが一般的でしたが、当院の心臓のリハビリテーションプログラムには、レジスタンストレーニングという新しい考え方を取り入れています。皆さんが行っている運動のなかにも取り入れていただければと思いますので、本日は、その考え方についてお話しします。

少子高齢化が進む日本の現状について

　日本人の年間の死亡数は増え続けており、2040年頃がそのピークになると予想されています。生まれる子どもの数も、大きく減少している状況です。「だからこそ高齢者の力が必要だ」と考えてもよいのではないかと思います。ご自身の健康を保ちながら、社会の一員として活動し続けることは大事です。

　これから日本の入院患者さんの数は、心疾患、脳血管疾患、肺炎、骨折が増加します。また、認知症も、患者さんは増加している状況です。

　このようななかで、日本では、医療費の伸びを抑制する計画が進められています。私は医療者として、医療への価値のある投資は必要だという思いはありますが、お財布に優しく健康を守る方法として、心臓のリハビリテーションや運動療法を実施することで貢献していきたいと思っています。

心不全の治療法の進歩について

　心不全の原因となる病気は、虚血性心疾患と呼ばれる心筋梗塞や狭心症、心臓に負担がかかりやすくなる高血圧、心臓の弁に異常が起こって心機能が低下する弁膜症、脳卒中のもとになる心房細動などの不整脈といった、さまざまなものが挙げられます。当院では、心不全の患者さんの増加を見越して、「心臓病と闘う会」を作り「心不全パンデミック講演会」などの啓発活動を行っています。

　心不全や心臓病を抱えていらっしゃる患者さんの多くは、それまで元気に過ごしていたのに、肺に水がたまって体中がむくみ、急に息苦しくなって受診することがあります。急性心不全の大きな発作を起こして入院しても、大抵の場合、回復してご自宅に戻ることができます。しかし、また心不全を起こしては治ることを繰り返し、やがて寿命が来るということになります。治療法の進歩により、心不全で入退院を繰り返す患者さんも珍しくありません。そして、心不全の5年生存率はがんより低いのです。

　内科的な治療だけでなく、手術も進歩しています。患者さん自身の心臓を残して、ポンプ機能を補う、補助人工心臓の性能は驚くほどです。かつては、心臓の動きに似た動作をするポンプを用いていましたが、今は、軸索流(じくさくりゅう)といって、遠心流でぐるぐる回して血液を流す方法を利用することで、手のひらに乗るほど小型化が進められています。　　

　心移植までのつなぎとして、補助人工心臓を使用することもあります（bridge to transplant）。また、補助人工心臓を使って心臓を休ませているうちに、心臓が回復する患者さんもいます。

　アメリカでは、植え込み型補助心臓の手術には長い歴史があり、年間1,000例程度行われています。日本では保険適用されておらず、非常に高額であるため、一般には普及していません。使いたいとお考えの方は、日本でも実施されていますので、ぜひ知っておいてください。また、私たちは穏やかな最期を保証することだけでなく、最新かつ患者さん一人ひとりに適した治療薬を適用することも重要と考えています。

心臓の病気、認知症、フレイルについて

　高齢化が進むなかで、私は「心臓病や心不全も高齢化して、認知症、フレイルとお友達」とよく話しています。フレイルとは、加齢により心身が老い衰えた状態のことで、日本語に訳すと「虚弱」「老衰」「脆弱」といった意味です。心臓病や心不全は、認知症やフレイルとは関係ないものと思われてきましたが、もう「関係ない」では済まされないところがあります。

　ここでは、心臓病のリハビリテーションだけではなく、心臓病を持っているご高齢の方にどのように対応するかということも含めてお話しします。

高齢者は筋力や筋肉をつけることが大切

　運動せずにじっとしていると、筋肉はどんどん衰えてきます。衰えた筋肉で歩くよりも、しっかりした筋肉で歩くほうが、心臓にとっても負担がかかりにくくなります。

　これまでに当教室でおすすめしてきたような、歩行や一定のスピードでの水泳などは、筋肉の酸素使用効率を上げて心肺機能を上げる運動で、筋力がつく運動ではありません。

　自分の意思で動かせる手や足などの筋肉を、横紋筋といいます。横紋筋は、有酸素運動ではあまり強くすることができません。重いものを持ち上げたり、筋肉に強い負荷をかけたりする「レジスタンストレーニング」が必要です。

　当教室では、運動処方（健康づくりのための運動）について、「早歩きくらいの速さで、息切れのしない範囲で、楽ではないがきついわけではない程度の運動をしましょう。約30分以上が目安で、1時間を超えると長いかもしれません。主運動は週3回以上（1,000kcal）は行いましょう」といったご説明をしてきました。このなかに、さらにレジスタンストレーニングを取り入れて、筋力を落とさないようにしてください。不明なことは遠慮なく、医師や健康運動指導士などに相談してください。

レジスタンストレーニングの目安

　レジスタンストレーニングにはさまざまな方法があります。レジスタンストレーニングは、目安として20回繰り返すことが限界というくらいの運動のことをいいます。たとえば、20kgのバーベルをなんとか20回持ち上げられるようなら、それがちょうどよいレジスタンストレーニングということです。低強度レジスタンストレーニングは、30回～50回くり返すことができる低強度の運動です。

　先にお話ししたような有酸素運動のセッションは、必ず続けてください。そのうえで、少し筋肉をつける運動を行います。ただし、筋肉をつける運動は、週に2～3回くらいで結構です。

　注意点としては、運動の最中はできるだけ息を止めないように心がけてください。器具を用いる場合は、けがに注意します。また、関節可動域の範囲で行ってください。たとえば腕立て伏せなら、十分に深く行うことがコツです。鍛える筋肉は、腹筋、腕立て伏せ、背筋、スクワットなどを中心とすればよいでしょう。

認知症の予防について

　司令塔である脳のはたらきが低下すると、トレーニングなどもできなくなりますので、認知症の予防は大切です。

　認知症を予防する具体的な方法としては、まず、喫煙は控えましょう。運動は認知症の予防につながるので、よく体を動かしましょう。糖尿病と高血圧は、認知症の発症に影響を及ぼします。とくに高血圧は、脳卒中の原因にもなるので、しっかりと治療してください。糖尿病もよくありません。食事は普段から野菜や青い魚、ナッツなどを多めにとるようにし、短時間で血糖値を上昇させる白米やパンなどを控えましょう。肥満にも注意してください。そのほか、抑うつやうつ状態もよくありません。コントロールが難しいときは、1人で頑張らずに、早めに精神科の先生と相談してください。

　よく体を動かし、健康的な食生活を心掛けて、たばこを吸わず、ポジティブシンキングで生活することが、認知症の発症リスクを低減させるといわれています。

フレイルの予防について

　フレイルについては、ご自身の病気をきちんとコントロールすること、運動すること、栄養を摂ること、そして感染症に注意することが大切です。なぜ感染症かというと、治療のために長く入院することになったら、退院するときには筋肉が衰えていると考えられるからです。骨折にも注意してください。年を取ると、ちょっとつまずいただけで転びやすくなります。骨折を防ぐためには、自宅では余計なものを床に置かないこと、外出時は杖を使うことなどが大切です。

心不全とは何か？

　続いて、看護師の内山 舞(うちやままい)さんと渡邉優衣(わたなべゆい)さんより、“心臓病を患っている方の療養生活”についての講義が行われました。

心不全の発症の流れについて

内山さん：

心不全について簡単に説明します。

1. 何らかの心臓疾患で、心臓の機能が低下する
2. 心臓は安定した血液量を全身に供給するため、心拍数を上げたり、心臓の筋肉を大きくしたりして、限界以上の力を発揮し続ける
3. 心臓が限界を突破し、その結果、全身にさまざまな症状が生じる

　全身に血液が行き渡らなくなると、さまざまな症状が生じて、活動量が減って寝たきりの状態になり、最悪の場合は命にも関わります。

心不全の治療

　心不全の治療は、内科的治療と外科的治療に分かれます。心不全の原因となる病気によっても治療方法はさまざまです。たとえば、薬やペースメーカーで不整脈の治療をすること、カテーテルを用いて心筋梗塞や狭心症の治療をすること、手術で弁膜症や狭心症を治療すること、薬で高血圧のコントロールをすることなどがあります。

　ただし、治療しても、それまでに受けた心臓の疲労やダメージを回復させるのは難しいといわれています。そのため、どなたでも心不全という状態になってしまう可能性があります。

心不全の症状

　心不全の悪化によって出る症状は、体重の増加、脚のむくみ、息苦しさ、動悸などです。全身に血液がうまく回らなくなった結果、尿量が減ったり（おしっこの量が少なくなったり）、体に水がたまってむくんだり、息苦しさが出たりします。

心不全の危険因子と発症の引き金

　危険因子は喫煙、糖尿病、高脂血症、肥満、運動不足、塩分の摂り過ぎです。高血圧や動脈硬化となり血管への影響につながります。

　発症の引き金となるのは、過度の疲労、睡眠不足、激務、ストレスであり、精神面も影響してくることが分かります。お薬の飲み忘れも、心不全悪化の引き金となるので注意が必要です。

心不全予防の実際——日常生活における注意点

血圧について

　血圧の高い状態では、動脈硬化が進行します。動脈硬化は血管のしなやかさが失われるため、高血圧を引き起こします。高血圧の目安となる数値は、上が130以上、下が80以上といわれていますが、正常値はあくまで目安です。病気の種類や程度によって目標は異なりますので、医師に相談するようにしましょう。

　病院で血圧測定（診察室血圧測定）を行うと、緊張や不安でいつもとは違った数値が出てしまうことがあります。そこで、家庭での継続した血圧測定が大切です。できるだけ、いつも同じ時刻に測定してください。朝は起きてから1時間以内、排尿後で、朝食前、降圧薬を飲む前がよいです。夜はリラックスしている状態で行いましょう。1日2回が望ましいです。使用する血圧計は、上腕に巻くタイプがよいとされています。

　血圧の数値は、血圧手帳などに記載して、継続して先生に診てもらうことが理想です。普通のノートや、スマートフォンのアプリを使ってもよいでしょう。

喫煙について

　たばこに含まれるニコチンや一酸化炭素は、血圧や脈拍の上昇、酸素不足、動脈硬化の促進など、体に悪い影響を及ぼします。吸わない人に比べて、吸う人のほうが狭心症や心筋梗塞になるリスクが高まるというデータがあります。喫煙開始年齢が若かった人、吸っていた年数が長い人ほど、発症率が高いとされています。なお、紙巻きたばこだけでなく、電子たばこにもニコチンが含まれていることに注意が必要です。

アルコールについて

　適度な飲酒量は、純アルコールで約20g程度の飲酒です。摂取量については、個人差がありますので医師に相談してください。また、一緒に食べるおつまみは高カロリーのものが多いので、注意が必要です。

入浴について

　熱いお湯やサウナに入ると、心臓がバクバクすることがあります。心臓に負荷がかかっている証拠です。

　長時間の入浴は血圧を低下させますが、脱衣所での寒さや、シャワー中の温度の低下により、血圧は一気に上がります。その血圧の変動も、心臓にはよくありません。

　お風呂の温度は40～41度、入浴時間は10分以内、寒い日は温度差を少なくするために、浴室や脱衣所を温めておきましょう。

便秘について

　便秘でいきむとき、心臓の負担になることがあります。和式便器は体勢の問題もあって血圧上昇を招きやすいので、洋式便器を使うようにしましょう。

　高齢になると、腹圧をかけられなくなったり、運動量が少なくなったりすることで、腸の動きが弱まり、便秘しやすいといわれています。腸に沿って行う“のの字マッサージ”、水分摂取など、工夫しても排便のコントロールが難しいときは、医師に相談しましょう。

運動について

　ご自身の体力や心臓の機能に合わせた量の運動を行うことが効果的です。医師やリハビリテーションの先生に相談してください。

フレイルとサルコペニアについて

　沼田先生の講義でもありました“フレイル（虚弱）”は、加齢などにより筋力や心身の活力が低下した状態です。“サルコペニア（筋力低下）”は、筋肉量が減少して筋力や身体機能が低下している状態です。

　心不全による息苦しさや、倦怠感(けんたいかん)などの症状は、フレイルを引き起こします。入院による長期の安静は、サルコペニアを引き起こします。

　フレイルやサルコペニアによる栄養不足や活力の低下は、心不全の症状を悪化させやすいといわれています。良質な栄養を摂り、適度な運動を続けましょう。

食事の制限について

　脂質については、植物性でも動物性でも加熱した脂肪、つまり揚げ物などには注意してください。糖質は、急に血糖値を上昇させる可能性があるので、控えましょう。

　食事に取り入れたほうがよいものとしては、たとえば、コレステロール値を下げる青魚や、塩や塩分の吸着をしてくれる食物繊維などが挙げられます。

塩分について

　塩分を摂りすぎると、血管内に増えた塩分を薄めようとして、体は必要以上に水分をため込みます。さらに水分を摂ろうとして喉が渇き、血管内に増えた水分によって血圧が上昇したり、血圧の上昇に耐えようとして血管が硬くなって、動脈硬化を引き起こしたりします。血管から水分が溢れると、むくみや、臓器の圧迫、水分を全身に送る役割を担う心臓の疲労などにつながります。

　心不全の患者さんの食塩摂取量は、1日6g未満と推奨されています。減塩のコツとして、うま味や、レモンやお酢などの酸味を生かしたり、香辛料を使ったりするとよいです。たとえば、朝、しょうゆを使い過ぎてしまったら、昼、夜でバランスを取りましょう。

休息について

　疲れやストレスは、よくありません。休息の取り方やストレスの発散方法を工夫し、メリハリをつけた生活を心がけてください。

服薬について

　心不全で入退院を繰り返す患者さんのなかには、薬を中断したケースが見受けられます。「外来で薬を処方してもらうことが面倒」、「尿量が多くて大変なので利尿剤を減らした」など、理由はさまざまかと思いますが、指示された量や時間を守って飲み続けましょう。

　飲むことを忘れてしまう場合は、薬の袋に日付を記入したり、一包化をお願いしたりと、工夫してみてください。飲み忘れたときにまとめて飲むことは危険です。

ニトログリセリンについて

　ニトログリセリンは、血管を広げるお薬です。緊急事態に備えて、周囲の方にもニトログリセリンの置き場所を伝えておきましょう。ネックレスのようなものに入れて、肌身離さず持っているという方もいらっしゃるようです。ただし、使用期限に注意してください。

　胸痛発作が起きたら、ニトログリセリンを舌の下に入れます。数分間経っても効果がないときはもう1回入れます。それでも効果がなければ、心筋梗塞やほかの病気による痛みの可能性があるため、迷わず救急車を呼んでください。心筋梗塞の場合には、歯、左胸、肩など、さまざまな場所に痛みが出てくることがあります。

体重の管理について

　心不全になると、体の中に水分が貯留します。そこで指標となるのが、体重の増加やむくみです。1週間で2kgの増加が受診の合図です。

　体重管理と受診のタイミングについて、2人の患者さんを例に挙げてお話しします。

　看護師の渡邉さんが、80歳の渡辺さんという心不全患者さんを想定して演じます。渡辺さんは、心筋梗塞のあとに心筋が壊死して、慢性心不全の状態になりました。医師から言われている適正体重は49kgです。毎日、体重を量っています。

渡邉さん：

「私は、毎朝体重測定をしています。今日の体重は50kgでした。5日前と比べて、適正体重より1kg増えているけれど、むくみはないみたいです」

内山さん：

　その2日後。

渡邉さん：

「2日後の体重は51kgでした。7日間で2kg増加しています。症状はないものの、すねを強く押すと、へこんだままになっています。念のため、病院に行ってみました」

内山さん：

　渡辺さんは病院でレントゲン検査と血液検査を受けて、体の中に水がたまっていることが分かりました。利尿剤が追加されて帰宅しましたが、実は入院の一歩手前の状況だったということです。

　続いて、もうひとりの患者さんの例です。98歳のMさんは、大動脈弁狭窄症を患っていました。大動脈弁の治療も含め、1年間で6回の入退院を繰り返しています。急に、呼吸困難を訴えて、救急車を呼びました。2か月前と比べて、体重が4.4kg増えていました。毎日体重を量って、もっと早く受診していたら、呼吸困難を防ぐことができ、渡辺さんのように入院をまぬがれたかもしれません。

　まずは、自分の適性体重を、かかりつけの先生に確認して把握しておきましょう。1週間で体重が2kgほど増加したり、急激に脚がむくんだり、息苦しさなどの苦しい症状が出たりしたら、すぐに受診してください。定期受診も、最近の生活や、自覚症状などを先生に伝える機会になるので、重要です。

療養生活について

　心臓病と戦っている期間は、自分らしく有意義なものにしていただければと思います。やりたいことをご家族や医療者に伝えて、どんな治療プランが適しているのか、一緒に考えてみてください。

　たとえば、泊まりがけで温泉に行きたい場合、安定した状態を保つために、外来日程の調整や、宿の食事内容、お風呂の入り方などについて、指導を受けておくことが大切です。

　我慢しなければならないこともあるかもしれませんが、まずは医師に相談してみましょう。治療に合わせて生活するのではなく、生活に合わせて治療をする、というイメージを持っていただきたいです。楽しく、自分らしく、有意義な生活を送るために、頑張っていきましょう。

閉会の辞——岩澤孝昌(いわさわたかまさ)先生からの言葉

　続いて質疑応答が行われ、横須賀市立うわまち病院　岩澤孝昌先生が中心となって回答しました。その後、岩澤先生より、生活上の注意についてのお話と、閉会の挨拶がありました。

岩澤先生：

　今日のお話のなかには、心臓を大事にすることという大事な要素が入っていました。明日から実践していただければと思います。

　とにかく、体がさびる（酸化する）ことを防ぐように気をつけてください。たとえば、強い日差しのなかで日光に当たり過ぎないこと、適度な運動をすること、食物繊維やビタミンCを含むフルーツや、魚をしっかり食べることが大切です。また、たばこは控えてください。ニコチンの影響で、血管が収縮してしまうからです。電子たばこも、体にどのような影響があるのか、まだはっきりと分かっていませんので、注意してください。

　脂質管理については、とくに最近では中性脂肪がポイントです。中性脂肪が増える理由は、甘い物、炭水化物、ジュース、お酒などです。血糖値スパイクといって、血糖が急激に上がります。これが、中性脂肪を増やしたり、血管に傷をつけたりさびさせたりすることにつながります。「30分後に血糖値が急に上がるかもしれない」という食べ物、飲み物には注意してください。

　2020年は、いよいよ東京オリンピックの年です。皆さん、体調を整えて、チケットが当たった方は観戦に、当たらなかった方はぜひテレビで見ましょう。本日はお疲れさまでした。