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インタビュー

アトピー性皮膚炎の治療を継続するために重要な“炎症を数値化する”検査とは?

アトピー性皮膚炎の治療を継続するために重要な“炎症を数値化する”検査とは?
田中 暁生 先生

広島大学大学院 皮膚科学 准教授

田中 暁生 先生

目次
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アトピー性皮膚炎は、体質や環境要因などのさまざまな原因が重なることで発症や症状の増悪が起こる病気です。その症状は子どもの頃に消えるケースがある一方、長期間にわたって続くケースもあるため、「いつまで治療を続ければよいのか」と思う方もいらっしゃるかもしれません。アトピー性皮膚炎の治療はどのように、どのくらいの期間行えばよいのでしょうか。広島大学病院 皮膚科 准教授の田中(たなか) 暁生(あきお)先生によれば、アトピー性皮膚炎の治療をどのように行うか判断する際に、ある検査が役立つとおっしゃいます。本記事では、アトピー性皮膚炎の概要から原因、症状、そして実際に行われている検査の方法について、田中先生にご解説いただきました。

アトピー性皮膚炎は、湿疹(皮膚の表層に起こる炎症)が体のさまざまなところにできて、よくなったり悪くなったりを繰り返しながら慢性的に症状が続く病気です。慢性的に続くといっても、たとえば主婦や水仕事の職業の方に多く起こる“手湿疹”などとは異なり、湿疹が続く明確な理由がないことがアトピー性皮膚炎の特徴です。

また、患者さんの多くはご家族やご本人がアレルギーの病気(喘息アレルギー性鼻炎など)になりやすい体質“アトピー素因”を持っており、乾燥肌の傾向があることも分かっています。

前項で述べたとおり、アトピー性皮膚炎の発症には遺伝的な要因(アトピー素因)が関係します。仮に同じ環境で暮らしていてもアトピー性皮膚炎になる方とならない方がいるのは、アトピー素因を持っているかどうかが発症に関わるためです。

さらに、アトピー性皮膚炎の患者さんの多くは乾燥肌の体質を持っていることが知られています。とはいっても、乾燥肌体質の方が全員アトピー性皮膚炎になるわけではありません。

生活環境(高温・高湿、食習慣、ハウスダストなど)もアトピー性皮膚炎の発症や症状の悪化に関係します。遺伝因子を持つ方に特定の環境因子が加わることで、アトピー性皮膚炎を発症したり、症状が悪化したりすると考えられています。

これまでにさまざまなアトピー性皮膚炎を治療するなかで私が感じているのは、“今皮膚に炎症があること”は、“将来も皮膚に湿疹ができる”可能性を生むということです。つまり、皮膚の炎症を完全に治さないで放置すると、炎症が再燃して再び皮膚に湿疹ができてしまいます。裏を返せば、今ある炎症をきちんと治すことで、将来的な湿疹を防げる可能性があります。

“引っかく”“かきむしる”は病態悪化の原因

湿疹ができると、誰でもそのかゆさのあまり皮膚を引っかいてしまいます。しかし、“引っかく”行為は皮膚を傷つけ、さらなる湿疹を引き起こします。

“引っかく”行為はアトピー性皮膚炎の症状を悪化させる原因ですが、かゆみを感じて引っかいてしまうことは誰にも止められません。病院で適切な治療を行えば湿疹やかゆみも治まります。そのため、引っかいてしまうことに目を向けるのではなく、今ある湿疹をどうやって治療し、かゆみをなくしていくかについて考えることが大事です。

一般的にアトピー性皮膚炎の皮膚症状といえば、赤い発疹ができたり、カサカサと粉を吹いたような皮膚になったりするというイメージが強いかもしれません。しかし、こうした症状は主に急性期に起こる症状です。この状態の皮膚を引っかき続け、細菌が皮膚の中に入り込むと表皮の内側にできた水疱が破裂してじくじくした状態になり、かさぶたができることもあります。

また、湿疹を繰り返して何度も皮膚を引っかいてしまい、慢性的な経過を辿っている患者さんの場合は、皮膚が硬くなり、ごつごつ・ごわごわとした状態になります(苔癬(たいせんか)といいます)。

皮膚以外では、白内障などの目の症状に注意が必要です。特に顔や目の周りに湿疹があって、症状が重い場合は白内障のリスクが高くなるといわれています。なぜアトピー性皮膚炎に白内障が合併するのか正確なことは分かっていませんが、少なくとも湿疹ができて目の周りがかゆいために目をこすったり、叩いたりする行為は、白内障の発症につながると考えられています。

そのほか、かゆさのあまりまぶたをこすったり叩いたりして眼球に刺激を与えると、ひどい場合は網膜剥離を発症する恐れもあります。アトピー性皮膚炎で顔に湿疹がある方は注意が必要です。

皮膚症状は可逆的で、きちんと治療をして炎症のない状態を維持すれば、多少の跡が残ってもほぼ元通りの状態に戻すことが期待できます。しかし目にも症状がおよび、それが悪化すると目は元の状態に完全には戻らないかもしれません。そのため、もしもアトピー性皮膚炎の患者さんが目の症状を自覚した場合は、速やかに医師に相談してください。

また、アトピー性皮膚炎の患者さんを日常的に診ている皮膚科医は、患者さんに目の症状が出ていないか常に注意を払うことが大切です。

上述した目の症状をいち早く発見し対処するためにも、眼科と皮膚科の連携は非常に大事なことだと考えます。実際のところ、アトピー性皮膚炎で目の症状が起こることはそれほど認知されておらず、皮膚ほど見た目に変化が現れないため、気付かれにくいこともあります。アトピー性皮膚炎の患者さんの目を守るために、当院では、眼科疾患の発症リスクがあると判断される場合は速やかに眼科的検査を行うよう、皮膚科から眼科に依頼をしています。

アトピー性皮膚炎の診断は原則的に、日本皮膚科学会 アトピー性皮膚炎診療ガイドラインによって定められた診断基準に沿って行います。

【アトピー性皮膚炎の診断基準】

1、瘙痒(そうよう)

2、特徴的皮疹と分布

(1)皮疹は湿疹病変

  • 急性病変:紅斑、浸潤性紅斑、丘疹、漿液性丘疹、鱗屑、痂皮
  • 慢性病変:浸潤性紅斑・苔癬化病変、痒疹、鱗屑、痂皮

(2)分布

  • 左右対側性 好発部位:前額、眼囲、口囲・口唇、耳介周囲、頸部、四肢関節部、体幹
  • 参考となる年齢による特徴

乳児期:頭、顔にはじまりしばしば体幹、四肢に下降。

幼小児期:頸部、四肢屈曲部の病変。

思春期・成人期:上半身(顔、頸、胸、背)に皮疹が強い傾向。

3、慢性・反復性経過(しばしば新旧の皮疹が混在する):乳児では2ヵ月以上、その他では6ヵ月以上を慢性とする。

上記1、2、および3の項目を満たすものを、症状の軽重を問わずアトピー性皮膚炎と診断する。そのほかは急性あるいは慢性の湿疹とし、年齢や経過を参考にして診断する。

アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018 より引用)

上記の診断基準から分かるように、アトピー性皮膚炎の診断において重要とされるのは時間的経過と皮膚症状の特徴であり、血液検査などの検査結果によって診断がつくわけではありません。では、アトピー性皮膚炎に対して検査は必要ないかというとそうではなく、重症度評価を行ったり具体的な治療戦略を考えたりするためには検査が必要です。

検査にはさまざまな方法がありますが、中でも治療戦略を考えるにあたり重要なのが“TARC*”という物質を調べる血液検査です。

*TARC:アトピー性皮膚炎において白血球の免疫応答を惹起するケモカインの一種。

TARC検査は、皮膚の炎症の重症度を見る指標です。皮膚の炎症は、たとえ見た目がきれいになっていても、実際には炎症が皮膚の下で起こっていないとは言い切れません。特に湿疹を繰り返しやすい皮膚では、表面からは分からなくても皮膚の深い部分で炎症が続いていることが多いです。患者さん自身や医師の目で見えないような皮膚の下や頭皮、衣類で隠れている部分に炎症が出ていないかどうかも、TARCを調べることで予測できます。そのため、アトピー性皮膚炎の診断が確定した段階で、「皮膚の中から炎症が完全に取れるまでをゴールにして、一緒に治療戦略を立てていきましょう」とお伝えしています。そのときのTARC値に応じて、治療の仕方を変えることも少なくありません。

TARC検査をするメリットは、その方の治療目標(治療のゴール)が立てられることです。患者さんは、自分の皮膚の状態を“数値”で客観的に知ることができるため、治療を続けてTARCの値が正常値に近づいていくにつれて、自分のアトピー性皮膚炎が治ってきていることをリアルに実感できるでしょう。治療の過程では定期的にTARC値を測定しながら「次回はこの数値まで下げましょう」という明確な目標値を患者さんに示しています。

一方でTARC検査のデメリットは、施設によってはそのメリットを生かせないことです。たとえば広島大学病院など同じ施設内に検査部がある医療機関の場合、TARCの検査結果は原則的に当日中に出るため、診察前に検査することによって患者さんの“今”の状態を確認しながら診察を行うことができます。しかし、地域の医療機関やクリニックなど、検査を外部機関に委託している施設などはその日のうちに結果が出ず、次回の診療まで結果を待たなければならない場合もあります。次回の診療日が数か月後である場合はかなり大きなタイムラグが発生することになりますから、“今”の皮膚の状態から治療戦略を立てることができません。つまり、患者さんにとってTARC検査を受けるメリットが少なくなってしまうのです。

施設や医療提供体制、患者さんの受診の頻度によって、TARC検査をどう使っていくかを工夫することが大事です。

EASIによる重症度評価

血中に含まれる物質から炎症の程度を測るTARC検査に対して、EASI(Eczema Area and Severity Index)は“見た目の症状”を点数化することでアトピー性皮膚炎の重症度を評価する指標です。

POEM質問表を用いた患者さんによる評価

今の治療の効果を判断し、次の治療方針を立てるには、患者さん自身がその治療によって湿疹やかゆみなどの症状を軽減できたと感じているかどうかも重要なポイントです。

患者さんが自分で症状を評価する方法として、POEMという質問表を用いた検査があります。質問は7項目あり、患者さん自身の主観的な評価に基づいて総合得点を算出し、高得点ほど症状の程度が重い状態を表します。

POEM質問表の7項目(成人版) 参考:アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018
POEM質問表の7項目(成人版) 参考:アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018

治療戦略を考えるにあたっては患者さんごとに、今の皮膚の状態を把握することが大事です。なぜなら、アトピー性皮膚炎の治療戦略(使用する薬や塗り方など)は、その患者さんの湿疹の程度や経過などによって異なり、症状の程度に応じて変化しなくてはいけないからです。そのため、機械的に同じ薬を同じように使う治療ではなく、定期的に皮膚症状とTARC値をチェックしながら、そのときの状態に適した治療を行うように意識しています。そしてできる限り湿疹のない状態を1年以上持続させることによって、湿疹の起きにくい皮膚に変わっていきます。

湿疹に対する治療の基本は外用薬を用いた薬物療法(外用療法)です。アトピー性皮膚炎の外用薬には、ステロイド、タクロリムス水和物、JAK阻害薬などのさまざまな種類があり、皮膚の状態や湿疹のできている部位、患者さんの希望などに応じて選択します。外用薬だけで症状が改善しない場合には、注射薬や内服などを用いることもあります。

外用療法で大事なポイントは、症状に応じて適切な量の薬を適切な頻度で塗ることにあります。

外用薬は塗り方によって効果に大きな差が出ますが、適切な塗り方を知らずに不適切な塗り方をしているために、湿疹が治りにくい患者さんが多いです。湿疹が治りにくいと感じている方は、正しい量を使っているか、正しい塗り方ができているかを主治医に確認するとよいでしょう。

アトピー性皮膚炎の特徴の一つに乾燥肌があることは先に述べました。皮膚が乾燥すると外部からの刺激に弱くなり、かゆみなどの症状を引き起こします。アトピー性皮膚炎では乾燥対策としての保湿やスキンケアをしっかりと行い、湿疹の発症・増悪を予防することが大事です。

アトピー性皮膚炎の患者さんは、皮膚症状を悪化させる因子(悪化因子)を除去するなど、悪化因子への対策が求められます。ただし私としては、基本的に患者さんの日常生活に制限がかかるような対策は行いたくないと考えています。たとえば、汗が悪化因子であるからといって汗をかくレベルのスポーツを過度に制限してしまうと、患者さんの日常生活に影響が及ぶでしょう。そのため、“悪化因子がある環境下で何ができるか”、“いかに悪化因子の影響を最小限に抑えるか”を医師と患者さんが一緒に考え、実行していくことが重要だと考えています。

湿疹が起きにくい皮膚になるために、まずは“湿疹がない状態”を目指しましょう。そして、湿疹のない状態を維持するためには、患者さん自身(お子さんの場合は主に親御さん)が外用薬の塗り方やタイミングを理解することが大事です。なぜなら、日々の皮膚のケアはご自身で行っていただく必要があるからです。

また、具体的にどのような塗り方をすればよいかは、一人ひとりの病態やそのときの状態によって異なります。定期的に医療機関を受診して、そのときの皮膚の状態に適した工夫の仕方を医師と一緒に考えていきましょう。

先生

アトピー性皮膚炎は慢性の病気だから治らない」「アトピー性皮膚炎だから我慢しないといけない」という思いを患者さんに持っていただきたくないと私は考えています。皮膚の状態を改善するためには、外用薬を適切に塗ることが大切です。アトピー性皮膚炎にお悩みの患者さんには、どうすれば今の皮膚の状態を改善できるか、日常生活でアトピー性皮膚炎のことを気にせず生活できるようになるのかを皮膚科医と相談しながら、治療を継続していただきたいと思っています。どうか「治らない」と諦めないで、私たちと一緒に頑張ってみませんか。

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