インタビュー

気管支喘息の治療方法。吸入ステロイドを第一に考え、発作を予防する

気管支喘息の治療方法。吸入ステロイドを第一に考え、発作を予防する
足立 満 先生

国際医療福祉大学臨床研究センター教授/山王病院アレルギー内科

足立 満 先生

喘息とひと口に言っても、成人喘息、咳喘息、小児喘息など様々な種類があります。喘息の中でも患者数の多い「成人喘息」はどのように治療するのでしょうか。国際医療福祉大学臨床医学研究センター教授/山王病院アレルギー内科の足立満先生にお話をお聞きしました。

気管支喘息の治療―基本的な治療の考え方

中心となる治療法は、長期管理薬の1つ、吸入ステロイド薬(ICS)の吸入です。これは微量のステロイドを、専門の吸入器を用いて口から吸い込み、そのあとうがいをするというものです。吸入ステロイド薬は気道の炎症を沈めて発作を防いでくれます。

このように吸入ステロイドは効果が高いお薬ですが、喘息に対する即効性はなく、効果が現れるまでに数日から一週間程度かかります。ですから、使い始めてすぐに症状が改善しないからと言って自己判断で吸入を中止せず、医師の指示に従って正しく吸入を続けてください。

今では吸入ステロイド薬(ICS)+長時間作用性β2刺激薬(LABA)の配合剤・ブデソニド・ホルモテロール(シムビコート®)やレルベア®、アドエア®、フルティフォーム®などがあり、現在はシムビコート®などの配合剤が最も喘息治療薬として使われています。配合剤は吸入ステロイド薬(ICS)単剤での使用と比較して即効性もあり、喘息のコントロールも明確な改善の兆しを見せ、救急外来に運ばれる患者さんの数も減少を続けています。なお、シムビコート®は定期吸入以外にも、発作時にプラスして吸入し、発作治療薬としても使うことができるタイプの配合剤です。フルティフォームも症状に応じて増減が可能ですが、アドエア、レルベアは一定量を定期的に吸入するタイプの配合剤です。患者さんの症状やその患者さんの肺機能やデバイスの使い勝手の良し悪しなどを考慮し、どのタイプの配合剤がその患者さんにとってベストなのかを医師が判断し、使い分けます。

症状が重くなってきた場合は吸入ステロイドの量を増やしたり、気管支拡張薬や抗アレルギー剤を追加したり(治療のステップアップ)、経口ステロイド薬を短い期間のみ服用してもらう場合もあります。

急激な発作が起こった時には発作治療薬(短時間作用性β2刺激薬)を用います。この薬は数ある気管支拡張薬の中でも最も強力な作用を持っています。β2刺激薬は、交感神経のβ2受容体(刺激を受けると気管支が拡張する)を刺激することで気管支を拡張させ、呼吸を楽にしてくれます。

発作治療薬には内服薬と吸入薬の二種類があり、そのうち即効性があり副作用も少ない吸入タイプのものが現在は中心に使用されています。

短時間作用性β2刺激薬で良く用いられる吸入薬は、サルタノール®・メプチン®・ベロテック®などがあります。また、シムビコート®も発作時に有効です。ただし、この発作治療薬はあくまで緊急事態を回避するためのものだと考え、頻繁に使うことは避け長期管理-基本の抗炎症治療をきちんと行う様にしましょう。

気管支喘息の治療薬―コントローラーとリリーバーの現在

喘息の治療薬は「長期管理薬」と「発作治療薬」に分けられます。長期管理薬はコントローラー、発作治療薬はリリーバーとも呼ばれます。最近では、吸入ステロイド薬(ICS)に長時間作用型の気管支拡張剤(β2刺激薬)を組み合わせた配合剤が長期管理薬として開発されました。

長期管理薬(コントローラー)

  • 吸入ステロイド薬:抗炎症薬。喘息症状を根本的に改善する薬
  • 長時間作用性β2刺激薬:気管支拡張薬。吸入ステロイドと併用して用いられる
  • 吸入ステロイド薬(ICS)・長時間作用性β2刺激薬(LABA)配合剤:抗炎症薬・気管支拡張薬配合剤。現在の治療の主流。気道の炎症改善+気道の拡張効果の双方を兼ねる
  • 長時間作用性抗コリン薬(LAMA):気管支拡張薬。ICS+LABA配合剤を使っても効果が十分でないときに併用剤として用いられますが、将来的にはLABAに過敏な人(LABAにより動悸、手のふるえ、手や足のケイレン、ツリなど)にはICS+LAMAという組み合わせも出てくると思います。
  • ロイコトリエン受容体拮抗薬:抗アレルギー薬。気管支拡張作用と抗炎症作用の双方を兼ね鼻炎合併例に特に有効とされています
  • テオフィリン徐放製剤:気管支拡張薬。作用時間が長く夜間症状のコントロールに有効。弱いけれど抗炎症作用もある

発作治療薬(リリーバー)

  • 短時間作用性β2刺激薬:気管支拡張薬。即効性がある。気道を強力な作用を持って広げ、呼吸機能の改善をもたらす
  • 経口ステロイド薬:抗炎症薬。発作を抑える短期間(3日間~10日間程度)用いる
  • 吸入ステロイド薬(ICS)・長時間作用性β2刺激薬(LABA)配合剤:抗炎症薬・気管支拡張薬配合剤。シムビコート®は長期管理薬として用いられるが、発作の前兆時や発作時にも用いることが可能

喘息の治療は発作を起こさないための治療です。つまり、喘息治療の最大の目的は発作を起こさないようにすることなのです。ですから今後も、予防治療が中心となっていくでしょう。

最新の気管支喘息治療薬

新薬は2013年に発売されたビランテロール・フルチカゾン(レルベア®)ホルモテロール、フルチカゾン(フルティフォーム)や2009年に発売された皮下注射薬、オマリズマブ(ゾレア®)が比較的新しい薬です。ビランテロール・フルチカゾン(レルベア®)は前述のとおりステロイドとβ刺激薬が配合されており、これはサルメテロール・フルチカゾン(アドエア®)やブデソニド・ホルモテロール(シムビコート®)と同じ分類なのですが、ビランテロール・フルチカゾン(レルベア®)は用法が1日1回吸入と少なくなっているのが大きな特徴です。フルティフォームは他のICS+LABAがドライパウダーであるのに対して加圧式エアゾールタイプで用量が調節できる事も大きな特徴です。またスピリーバレスピマットは長時間作用性抗コリン薬でCOPDに使われていた薬ですが、比較的重症の喘息に用います。(ICS+LABA配合剤の効果が不十分な場合)β刺激約とは異なったメカニズムで気管支を拡張し、過剰分泌を抑制する作用もあります。

オマリズマブ(ゾレア®)は免疫グロブリンE(IgE)という分子に体内で結合し、治療効果を発揮する注射薬です。重症持続型の患者さんのうち6~7割に有効というデータが出ており、風邪をひきにくくする効果もあるようです。私の外来では、オマリズマブ(ゾレア®)を使用している患者さんの場合、2週間・または4週間ごとに病院を受診してもらっています。

現在の治療では、重症喘息でもなるべく入院しないようにしてコントロールすることが勧められています。ですから、アトピー型の重症喘息には、比較的初期段階から患者さんにオマリズマブ(ゾレア®)を処方する場合もあります。オマリズマブ(ゾレア®)は喘息発作のためしばしば入院しなければならない様な重症な患者さんはもちろん、入院しないけれど経口ステロイド薬を時々またはいつも必要という患者さんにとっても新しい治療法と言えるでしょう。

ただしオマリズマブ(ゾレア®)自体は重症のアトピー型喘息に有効な薬であり、すべての患者さんに有効というわけではありません。新薬にはメリットも多く様々な開発もなされていますが、自分に合った薬を見つけていくのが一番ということは変わりないのです。

気管支喘息のガイドライン

日本の喘息予防・管理ガイドラインは1993年に日本アレルギー学会によって発表され、その後改定を重ねてきており、最新版は2015年です。

喘息予防・管理ガイドラインの喘息治療目標は以下のとおりとなっています。

  1. 健常人と変わらない日常生活を送ることができる。
  2. 非可逆的な気道リモデリングへの進展を防ぎ、正常に近い呼吸機能を保つ。

 PEF※が予測値の80%以上かつ、PEFの変動が予測値の20%未満。

  1. 夜間・早朝を含めた喘息発作の予防。
  2. 喘息死の回避。
  3. 治療薬による副作用発言の回避。

※PEF:ピークフロー。その人が全力で呼気を発したときの、息の速度の最大値。

喘息の治療ステップ

喘息治療は重症度を判定した後、段階的に治療ステップが決定されます。つまり、軽症間欠型と判定された患者さんであればステップ1が、重症持続型と判定された患者さんであればステップ4の治療方針がとられるということです。また、治療中の患者さんでなおかつ現在のステップ下での治療が効かず、喘息のコントロールが効かない患者さんに対しては、ステップを1~2段階上げていきます。

重症度   軽症間欠型 軽症持続型 中等症持続型 重症持続型
喘息症状の特徴 頻度 週1回未満 週1回以上だが毎日ではない 毎日 毎日
強度 症状は軽度で軽い 月1回以上日常生活や睡眠が妨げられる 週1回以上日常生活や睡眠が妨げられる 日常生活に制限
しばしば増悪 しばしば増悪
夜間症状 月に2回未満 月に2回以上 週1回以上 しばしば

PEF

FEV1

%FEV1、

%PEF

80%以上 80%以上 60%以上80%未満 60%未満
変動 20%未満 20~30% 30%を超える 30%を超える

さらに上記に加え、重症持続型の方に向けた治療を行っても症状が持続し、日常生活に制限がかかる場合を「最重症持続型」と分類しています。

    治療ステップ1 治療ステップ2 治療ステップ3 治療ステップ4
長期管理薬 基本治療 吸入ステロイド薬(低用量) 吸入ステロイド薬(低~中用量) 吸入ステロイド薬(中~高用量) 吸入ステロイド薬(高用量)

上記が使用できない場合は以下のいずれかを用いる

 

●LTRA

●テオフィリン徐放製剤

※症状が稀なら必要なし

上記で不十分な場合に以下のいずれか1剤を併用

 

●LABA(配合剤使用可)

●LTRA

●テオフィリン徐放製剤

上記に下記のいずれか1剤、あるいは複数を併用

 

●LABA(配合剤使用可)

●LTRA

●テオフィリン徐放製剤

LAMA

上記に下記の複数を併用

 

●LABA(配合剤使用可)

●LTRA

●テオフィリン徐放製剤

●LAMA

●抗IgE抗体

●経口ステロイド薬

追加治療 LTRA以外の抗アレルギー LTRA以外の抗アレルギー薬 LTRA以外の抗アレルギー薬 LTRA以外の抗アレルギー薬
発作治療 吸入SABA 吸入SABA、シムビコート 吸入SABA、シムビコート 吸入SABA

(喘息予防・管理ガイドライン2015より)
※LABA:長時間作用性β2刺激薬
※LTRA:ロイコトリエン受容体拮抗薬
※SABA:短時間作用性β2刺激薬

  • 国際医療福祉大学臨床研究センター教授/山王病院アレルギー内科

    足立 満 先生の所属医療機関

    山王病院

    • 内科アレルギー科血液内科リウマチ科外科心療内科神経内科脳神経外科呼吸器外科消化器外科腎臓内科小児科整形外科形成外科皮膚科泌尿器科肛門科産婦人科眼科耳鼻咽喉科リハビリテーション科放射線科歯科歯科口腔外科麻酔科乳腺外科呼吸器内科循環器内科消化器内科糖尿病内科内分泌内科代謝内科膠原病内科脳神経内科
    • 東京都港区赤坂8丁目10-16
    • 東京メトロ銀座線「青山一丁目駅」 4番(南)出口 徒歩4分東京メトロ半蔵門線「青山一丁目駅」 4番(南)出口 徒歩4分都営大江戸線「青山一丁目駅」 4番(南)出口 徒歩4分東京メトロ千代田線「乃木坂駅」 3番出口 徒歩4分
    • 03-3402-3151
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