滲出性中耳炎による鼓膜穿孔の治療――新しい治療法“鼓膜再生療法"について解説

鼓膜に穴が開いた状態を“鼓膜穿孔(こまくせんこう)”といい、これに伴う難聴を放置すると子どもの場合は発育に、高齢の方は認知症などの健康問題にかかわることがあります。

鼓膜穿孔が起こる原因はさまざまありますが、1つは滲出性中耳炎(しんしゅつせいちゅうじえん)によるものです。今回は関西医科大学附属病院 耳鼻咽喉科(じびいんこうか)・頭頸部外科(とうけいぶげか) 准教授の日高 浩史(ひだか ひろし)先生に、滲出性中耳炎についてや鼓膜穿孔を放置することによるリスク、2019年に保険適用になった“鼓膜再生療法”をはじめとした鼓膜穿孔の治療法について詳しく伺いました。

鼓膜穿孔とはどのような状態？ ――聞こえづらいと思ったら注意

鼓膜穿孔とは、何らかの理由で鼓膜に穴が開いている状態のことです。鼓膜に穴が開いてしまう原因はいくつかあり、以下のような状態が挙げられます。

• 急性中耳炎の治癒が不完全で、慢性炎症が起こった状態（慢性中耳炎による鼓膜穿孔）
• 外傷（綿棒などの異物が鼓膜に刺さる、頭部に衝撃を受けた圧によるものなど）による穿孔が自然治癒していない状態
• 滲出性中耳炎の治療で鼓膜チューブを長期留置した後、穿孔が残った状態

鼓膜穿孔の主な症状は難聴や耳閉感、耳だれ（耳漏）などです。外傷が原因の場合は激しい痛みや出血、耳鳴りを伴うこともあります。

鼓膜穿孔を経験する人はどれくらい？

急性中耳炎は3歳までに約80％の人が1回はかかるといわれています。そのうち、鼓膜穿孔を伴う慢性中耳炎に移行する患者さんが数％程度だったとしても、多くの方が鼓膜穿孔を経験していると考えられます。

急性中耳炎と滲出性中耳炎の関係

急性中耳炎は後述する滲出性中耳炎にも大きく関係します。急性中耳炎は激しい痛みや発熱を伴いますが、その症状がなくなると治療を中断してしまいがちです。治癒が不完全だと中耳に液体（滲出液）がたまった状態となり、滲出性中耳炎になることが多くあります。また子どもは特に、滲出性中耳炎が治った後も中耳炎を繰り返すことが多く、急性中耳炎と互いに移行することが多いです。

鼓膜穿孔の原因の1つ、滲出性中耳炎とは？――原因や治療について

ここからは、滲出性中耳炎について詳しくお話しします。

滲出性中耳炎は、かぜ、鼻炎、副鼻腔炎(ふくびくうえん)、急性中耳炎などの細菌・ウイルス感染によって中耳に炎症が起こり、中耳の圧力が下がって滲出液がたまっている状態です。発熱や痛みなどの症状はありませんが、滲出液がたまることによって鼓膜が動きにくくなり、耳閉感、難聴などの症状が現れます。

中耳の炎症や浸出液は自然によくなることもありますが、子どもは耳管（中耳と鼻、喉をつなぐ管）や乳突蜂巣(にゅうとつほうそう)（耳の周りの頭蓋骨にある空間）が未発達であるため、鼻や喉の炎症が治らずに滲出性中耳炎に移行しやすいといわれています。また子どもの中耳炎が多い理由としては、子どもの耳管は大人より短く水平に近い構造のため、細菌やウイルスに感染しやすいからだと考えられています。

滲出性中耳炎の診断

滲出性中耳炎を疑って受診した場合はまず問診をして、細菌やウイルス感染による病気の有無などを確認します。大人であれば一時的な難聴や耳閉感といった自覚症状を訴えることができますが、子どもは自分で伝えることが難しいため、ご家族からも話を聞くことが重要です。中耳に滲出液があるかどうかはティンパノメトリー検査（鼓膜に圧をかけて鼓膜の動きを調べる検査）や鼓膜の視診によって確認します。

視診では、以下のような所見が認められます。どれも中耳に空気がある正常な鼓膜ではみられません。

• 中耳の中に液体がたまっているのが透けて見える
• 中耳と外耳に圧力差が生じて鼓膜が奥に引き込まれ、へこんでいる
• 鼓膜全体が薄くなり、奥の骨と接着している

滲出性中耳炎の治療

滲出性中耳炎の原因がかぜなどの感染症の場合、感染症が治る・免疫がつくなどの理由で自然治癒が期待できます。そのため、鼓膜の病的な変化がなければ薬物治療を行いながら経過を観察します（保存療法）。ただし、3か月経過しても改善がみられない場合は自然治癒が期待できないため、手術を含む治療が必要となります。

保存療法では原因の病気の治療を行う

保存療法では、原因である副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎などに対して抗菌薬などで薬物治療を行いながら、注意深く経過観察を行います。また、耳管通気（専用の風船を使って鼻から耳に空気を送りこむ治療）を行うこともあります。

改善がみられなければ、鼓膜を切開してチューブを留置する

3か月ほど経過しても改善がみられず、中等度以上の難聴がある場合は、鼓膜換気チューブ留置術を行います。鼓膜を切開して滲出液を抜いて洗浄し、鼓膜がふさがるのを防ぐために小さな換気チューブを留置します。大人や座って処置を受けられる子どもの場合はおよそ数十分で行える小手術です。その後、2～3年程度経過して耳だれがない状態であることを確認し、チューブを抜去します。

鼓膜が正常な方は鼓膜に穴があると聞こえが悪くなりますが、滲出性中耳炎の方の場合、鼓膜に穴が開いていても浸出液がなくなることで鼓膜が振動しやすくなり、難聴が改善する見込みのほうが高まります。

また、アデノイドという耳管の周囲にある扁桃組織の炎症が原因で滲出性中耳炎になっている場合は、アデノイドを切除する手術が行われます。

滲出性中耳炎の治療後に鼓膜穿孔をきたすケースとは

鼓膜換気チューブ留置術を行った後にチューブを抜去した患者さんのうち、多くの方の鼓膜は自然に閉鎖しますが、3年以上留置した場合15％前後の方は穿孔が残る場合があります。そのため、鼓膜換気チューブ留置術を行うときは、鼓膜に穴が残る可能性があることを事前に説明することが必要です。

チューブを留置する期間は患者さんによって異なりますが、およそ2年程度とされています。鼓膜の色が改善されているか、耳だれが出ない状態になっているか、乳突蜂巣に空気が入っているかなどを視診やX線検査で確認してから抜去します。

ただし、たとえば口唇口蓋裂やダウン症候群などの病気がある患者さんの場合は、滲出性中耳炎が難治化する傾向があり、留置期間が長くなります。また、小さい子どもの場合は浸出液が再度たまる可能性があるため、外来での処置ができる年齢になるまでチューブの留置を続けることもあります。

子どもの滲出性中耳炎を見落とさないためには？

子どもの滲出性中耳炎の症状は見落とされやすいため、ご家族がお子さんの様子を注視することが大切です。耳閉感・難聴などの症状は、“頻繁に耳を触る”“声をかけても反応が鈍い”“よく聞き返す”“テレビの音を大きくする”といった行動に現れます。これらの行動がある場合は耳鼻咽喉科を受診していただきたいと思います。

また、3歳児健診などの際にティンパノメトリー検査を受けることで、滲出性中耳炎であることが判明するケースが多くみられます。ティンパノメトリー検査は中耳の滲出液の有無を推測するうえで信頼性の高い検査です。この検査結果がB型、C型であれば滲出性中耳炎である可能性が高いため、耳鼻咽喉科の診察を受けるようにしてください。

鼓膜穿孔を治療せずにいるとどんなリスクがある？

鼓膜換気チューブ抜去後に穿孔が残った場合のほか、さまざまな原因による鼓膜穿孔を放置すると、以下のリスクがあります。

難聴のリスク――子どもや高齢の方は特に注意

鼓膜穿孔を放置していると穿孔部周辺の組織が固くなって鼓膜の振動が中耳に伝わりづらくなり、難聴がさらに悪化する恐れがあります。片側の耳だけ聞こえが悪くなった場合はもう片方の耳でカバーすることができますが、両方の耳の聞こえが悪い状態は特に注意が必要です。子どもの場合は言語や学習に悪影響を及ぼす可能性があります。高齢の方の場合は社会生活に支障をきたすほか、認知症が発症するリスクが高まります。高齢になると内耳の機能が衰えて音を感じにくくなりますが（感音難聴）、それだけではなく鼓膜穿孔があることによる難聴も併発している方が多数みられます。また、難聴を改善するために補聴器を装用する方も多いですが、鼓膜穿孔による耳だれがあると補聴器が故障しやすくなるというリスクもあります。

感染症――内耳への感染、難聴のリスクも高まる

通常、鼻や喉の炎症は耳管を通じて起こりますが、鼓膜に穴が開いていると鼓膜から外耳道を通って感染が起こる可能性があります。外からの感染が内耳まで波及することで難聴のリスクがさらに増えることも考えられます。それらの将来的なリスクも踏まえて、鼓膜穿孔は閉鎖できるのであれば閉じたほうがよいと思います。

鼓膜穿孔はすぐふさがなければならない？

真珠腫性中耳炎の場合などを除き、単純に鼓膜に穴が開いているだけであれば手術の判断を急ぐ必要はありません。滲出性中耳炎によって鼓膜穿孔をきたした場合は病気を繰り返す可能性があったり、鼓膜を開けておいたほうが浸出液がたまりづらかったりするため、まずは様子を見ることもあります。いずれにしても、患者さんの聴力、穿孔を閉鎖することへの患者さんの期待、希望などに合わせて判断することが大切だと考えています。

鼓膜穿孔の治療の選択肢について

鼓膜穿孔に対する治療には、保存療法、薬物療法、手術療法の3つがあります。

保存療法

耳鼻咽喉科で行われる基本の処置です。耳内の膿汁を吸引し、適宜、温めた生理食塩水で洗浄してきれいにします。

薬物療法

薬物療法は抗菌薬入りの点耳薬を投与することが多いです。診療時に処置するほか、患者さんが自宅で点耳します。まれですが中耳炎の症状が重く、耳の後ろのほうまで炎症をきたしている場合（乳突洞炎など）は、抗菌薬を点滴で投与することもあります。

外科的治療

鼓膜の穴を直接ふさぐために行われる治療です。鼓室形成術、鼓膜形成術、鼓膜再生療法があります。

鼓室形成術

炎症がある病巣を清掃し、鼓膜を修復する手術です。鼓膜穿孔を伴う慢性中耳炎以外にも真珠腫性中耳炎や中耳の形態異常などに適応されます。

手術のアプローチ方法は患者さんの病状に合わせて使い分けられますが、耳の後ろを切開して行う耳後法、耳の前部分や耳の内部を切開する耳内法、耳の穴から内視鏡を入れて行うTEES(ティース)（経外耳道的内視鏡下耳科手術）という方法があります。TEESは鼓室全体を把握できて死角が少なく、広い術野を確保することができます。

手術時間が長くかかる場合が多く、入院期間は医療機関や手術を行う範囲によっても異なりますが、当院の場合は穿孔を閉じるだけであれば2泊3日ほど、中耳の奥のほうまで操作がおよぶ場合は4泊5日ほどとなります。手術にかかる費用は入院費や検査費などを除いて、3割負担で約10万円～となります。このように患者さんの負担が大きいため、穿孔を閉鎖するだけの目的で行われることは少なくなっています。

鼓膜形成術

鼓膜穿孔の閉鎖を目的として行われる手術です。まず耳の後ろの皮膚を切開して皮下結合組織もしくは側頭筋膜を採取します。穿孔の周囲を少し傷つけた後に採取した組織で埋めて、フィブリン糊と呼ばれる医療用の糊で固定します。手術にかかる費用は入院費や検査費などを除いて、3割負担で6万円ほどです。入院期間は医療機関によって異なりますが、当院の場合は2泊3日程度となります。鼓室形成術に比べると低侵襲(ていしんしゅう)（体への負担が少ない）であることがメリットではありますが、組織の採取が必要になることや、穿孔が残ってしまうリスクがあると考えています。

鼓膜再生療法

2019年に保険適用になった再生医学を利用した治療法です。トラフェルミンという成分が入った薬を使用して鼓膜の組織を再生します。次の項目で詳しく紹介します。

外科的治療の適応はどのように決められる？

手術を行うかどうかを決めるうえで大切なのは、“患者さんが困っていることを改善するために、今必要であるか”ということだと考えています。たとえば滲出性中耳炎で浸出液がたまっていた患者さんが、鼓膜換気チューブを入れて鼓膜の状態がよくなったとします。しかし穴を開けたからよい状態が保たれているのであり、ここで穴を閉じてしまったらまた滲出液がたまってしまうかもしれません。また隠蔽性耳管開放症^*の方は鼓膜に穴を閉じることで聴力が改善しても自分の声や呼吸が響きすぎてしまう可能性があり、逆に手術を受けない方がよいというケースもあります。手術によって不都合な症状が起こらないか、術前に予測することが大切です。

当院では手術を決める前に医療用のパッチで穿孔を閉鎖し、聞こえがどの程度改善するかを確認します。またパッチを貼ったまま数週間経過をみて、不都合な症状が生じないか確認しながら、患者さんにとって本当に必要な手術なのかどうか見極めています。

^*耳管開放症：耳管が必要以上に開き、自分の声がうるさく聞こえる、自分の呼吸が響いて聞こえる、耳閉感などの症状が現れる病気。

^*隠蔽性耳管開放症：鼓膜穿孔などによる難聴によって、耳管開放症の症状が隠れてしまっていること。

新たな治療法、“鼓膜再生療法”とは

治療のメカニズムと方法

鼓膜再生療法はトラフェルミンという成分が入った薬を浸透させたゼラチンスポンジを使い、ゼラチンスポンジを足場としながら、3層構造の鼓膜を再生させます。

上図のように鼓膜は上皮層、中間層、粘膜層の3層に分かれています。トラフェルミンは、上皮のケラチノサイト、中間層の線維芽細胞・内皮細胞、粘膜層のそれぞれの増殖・分化を刺激し、細胞を増やすはたらきがあります。これにより各層の細胞が伸び、穿孔を閉鎖することができるのですが、細胞は足場がないと伸びることができません。その足場となるものがゼラチンスポンジです。またトラフェルミンは血管新生作用もあり、鼓膜への血流量を増加させることで細胞の再生を促進します。

処置は全て内視鏡下で行います。まず局所麻酔下で鼓膜の周りをきれいにし、穿孔の周りに傷をつけて新しい層を出します。そして、穿孔部にトラフェルミンを浸透させたゼラチンスポンジを鼓膜にぴったり接するように置いて、フィブリン糊で糊付けします。

皮膚を切開する必要がなく、局所麻酔で処置にかかる時間も短いため日帰りが可能ですが、当院は患者さんの状況によって2泊3日の入院を行うこともあります。術後は3～4週間後に来院いただいてかさぶたを除去し、鼓膜の状態を調べます。通院頻度は、穿孔が残っている場合は治療方針を見直して増やすこともありますが、鼓膜が閉鎖していればその後は経過観察となり、当院の場合は3か月後に1回程度となります。かかる費用は、薬剤を含めて3割負担で1回約2万円ほどですが、鼓室形成術と併せて施行することもあります。1回の治療で穿孔がふさがらなかった場合は4回まで同様の治療を行うことが可能ですが、穿孔の大きさにもよりますが、多くの方は1回で穿孔を閉鎖することができています。

鼓膜再生療法のメリット・デメリット

鼓膜再生療法のメリットは、皮膚切開や自己組織の採取が不要で、低侵襲に行えることや後遺症のリスクが少ないことです。また、穿孔の大きさにもよりますが、自験例では平均すると80％を超える閉鎖率と聴力改善の効果を認めています。デメリットには、真珠腫性中耳炎など活動性の炎症、感染、耳だれがある方や悪性腫瘍があった方、鼓膜穿孔の原因が熱傷や放射線治療による方は適応外である点が挙げられます。また再生に必要な鼓膜の周辺組織が欠けていると穿孔がふさがらない可能性や、再び穿孔する可能性があります。このようなデメリットも説明したうえで、患者さんと相談して治療を進めることが大切です。

当院では、鼓膜閉鎖のみが目的であれば、ほとんどの場合は鼓膜再生療法による治療を提案しています。鼓膜が再生する見込みがない場合はほかの手術を行う必要があるものの、少しでも望みがあれば鼓膜再生療法による治療をすすめています。それは、既存の手術を行った後に鼓膜再生療法を行ってもうまくいかないといわれているためです。ほかの手術を行って鼓膜再生療法の機会を逃すよりは、まず鼓膜再生療法を行って、それでも穿孔が残った場合は次の手段をどうするか、もう一度鼓膜再生療法を行うか、既存の手術を行うかを患者さんと話し合うようにしています。

鼓膜穿孔の手術後の注意点は？

術式にかかわらず、手術後は洗髪や入浴をするときには、耳に水が入らないように注意してください。耳の中に少し綿を入れるなど工夫するといいでしょう。また、くしゃみ・咳は自然に行い、鼻を強くかむ・すするなど耳に圧力がかかることは避けましょう。ほかにも、飛行機や高層エレベーターなど気圧が大きく変化する乗り物を避けていただくようにお伝えしています。

また鼓室形成術の術後においては、耳の前や後ろを切開していることが多いため、傷に水がかからないように過ごしていただきます。鼓膜閉鎖以外に鼓室の形成を行った場合はスポーツなどで頭をぶつけるとつなぎ直した骨が外れる場合があるため、気を付ける必要があります。

日高 浩史先生からのメッセージ――鼓膜の状態と聴力のチェックを

「耳だれで困っている」「聞こえが悪い」「左右の耳で聞こえに差がある」といった症状がある方は、耳鼻咽喉科を受診して鼓膜の状態と聴力をチェックしましょう。特に子どもの滲出性中耳炎はまず病気に気付くことが大切ですので、お子さんに気になる様子が見られるようであれば、まず受診していただきたいと思います。また、耳の炎症がある場合は炎症を抑える局所療法が非常に大切です。中耳炎の治療を中断してしまった方は再開するようにしてください。

鼓膜穿孔については「これを行えば穿孔が100％閉じる」という方法は残念ながらありません。さまざまな可能性を検討し、手術をするかを患者さんと相談して決めることが大切です。鼓膜再生療法は保険適用になってまだ間がない治療法で、症例を重ねながらさまざまな知見を得ているところですが、日本で開発された有効な技術だと考えています。現在は治療の選択肢が増えているということを知っていただき、治療を検討いただけたらと思います。