お尻や足の痛み・しびれは“腰椎椎間板ヘルニア”かも――早期診断・治療の重要性

腰椎椎間板ヘルニアは、腰椎（腰にある背骨の一部）の骨と骨の間でクッションの役割を担っている椎間板が飛び出して神経を圧迫し、お尻や足に痛み・しびれといった症状を引き起こす病気です。進行すると足の麻痺などの重い症状が現れ、後遺症として残ることもあるため、早めに診断・治療を受けることが重要です。また、早期に治療を開始することで体に負担の少ない治療で症状の改善が期待できます。

今回は、社会医療法人 祥和会 脳神経センター 大田記念病院 副院長／脊椎脊髄(せきついせきずい)外科部長の大隣 辰哉(おおとなり たつや)先生に、腰椎椎間板ヘルニアの診断や治療法、早期診断の重要性、受診先を選ぶポイントなどについて伺いました。

腰椎椎間板ヘルニアとは？

飛び出した椎間板が神経を圧迫する病気

背骨は小さな骨がいくつも積み重なって構成されており、1つ1つの背骨の間には“椎間板”という組織があります。椎間板は背骨にかかる衝撃をクッションのように吸収し、背骨をしなやかに動かす役割を持っています。椎間板の中心部には、髄核(ずいかく)と呼ばれるグミのように柔らかく弾力のある組織があり、その周囲は線維輪(せんいりん)と呼ばれる硬い組織で包まれています。この線維輪が何らかの原因によって膨らんだり断裂したりすることで内側にある髄核が背骨の後ろ側に飛び出し、神経を圧迫している状態を“椎間板ヘルニア”と呼び、これが腰椎で起こったものが“腰椎椎間板ヘルニア”です。

若い世代での発症が多い

腰椎椎間板ヘルニアは20〜40歳代に多く、似たような症状が現れる脊柱管狭窄症(せきちゅうかんきょうさくしょう)より発症年齢のピークが低いのが特徴です。脊柱管狭窄症は、50歳代から徐々に増え、60～70歳代に多くみられます。

発症しやすい方の特徴は？

腰椎椎間板ヘルニアは加齢による椎間板の変化のほか、肥満や重労働、何らかの外傷などにより腰に大きな負荷がかかることで起こります。ただし、特に負荷がかかる動作をしていなくても発症することもあり、全ての方に発症する可能性のある病気だといえるでしょう。

また、私のこれまでの経験では、肥満ではなくても体幹の筋肉量が極端に少ない方では腰椎椎間板ヘルニアの発症が多いように感じます。すなわち、肥満であってもそうでなくても、体を支えるだけの筋肉量が不足していることが腰椎椎間板ヘルニアの発症に関与しているのではないかと考えています。

腰椎椎間板ヘルニアの症状――進行すると麻痺などの重い症状が出ることも

特徴的な症状

腰椎椎間板ヘルニアの特徴的な症状は、お尻や足の痛み・しびれです。初期症状の1つとしてお尻より高い位置の腰が痛むこともありますが、腰椎椎間板ヘルニアの症状は“お尻”と“足”に現れることが特徴です。お尻から足の側面または背面にかけて帯のように広がる痛みやしびれが現れます。症状が腰痛だけの場合、腰椎椎間板ヘルニアの可能性は低く、高齢者では多くのケースで圧迫骨折を疑います。

腰痛から始まり、数日経ってから足にまで痛み・しびれの症状が現れてくるようであれば、腰椎椎間板ヘルニアである可能性が高いと考えられます。

進行するとみられる症状

腰椎椎間板ヘルニアが進行して椎間板がさらに突出してくると、初期段階とは比べものにならないほど痛みが強くなったり、足が麻痺して力が入りにくくなったりします。ヘルニアがあまりにも巨大な場合には、腰を走る神経の束（馬尾神経(ばびしんけい)）が強く圧迫され、尿や便が出づらい、漏れるなどの症状（排尿障害・排便障害）が現れるケースもあります。中には、こうした症状が後遺症として残る患者さんもいらっしゃいます。そのため、どの場所にどの程度のヘルニアがあるか、MRIなどの画像検査を用いてできるだけ早期かつ的確に把握することが重要です。

腰椎椎間板ヘルニアの検査・診断

患者さんが感じている症状を的確に捉える

腰椎椎間板ヘルニアは、患者さんご本人の症状がはっきりと現れる病気なので、まずは問診で日ごろの症状について質問し、お尻や足に痛み・しびれがあるかどうかを伺います。また、痛みを誘発する検査（SLRテスト：Straight Leg Raising Test）や筋力を測る検査（徒手筋力テスト）などを行い、足の痛みや筋力の低下の度合いがどのくらいなのかなどの身体診察を行います。たとえばSLRテストでは、患者さんに仰向けに寝ていただき、膝を伸ばしたまま痛いほうの足を上に持ち上げてもらいます。その動作で痛みが誘発されるかを確認します。SLRテストは、高齢の方よりも若い方のほうが顕著に痛みを感じる傾向があります。

こうした身体診察も大切ですが、私は腰椎椎間板ヘルニアを診断するにあたっては患者さん本人の訴えを重視することを心がけています。その際に使用しているのが、痛みの分布を表すデルマトーム（人型が書かれたシート）です。デルマトーム上で患者さんが痛みを感じている場所に印をつけてもらうことで、脊髄神経のどの部位に腰椎椎間板ヘルニアの障害が起きているのかをある程度予測できます。画像上で椎間板が飛び出している所見があるだけでは腰椎椎間板ヘルニアとは診断されません。診断時には、足の症状を伴っているかが重要なポイントとなるため、症状についてはしっかりと確認するようにしています。

MRI検査のほか、CT検査やX線検査も行う

画像検査で基本となるのはMRI検査で、椎間板がどの方向にどのくらい突出しているのかを確認することができます。加えて、必要に応じてCT検査やX線検査を行います。MRI検査は椎間板のような軟らかい組織を確認するのには向いていますが、骨などの硬い組織を確認するためにはCT検査やX線検査が有用だからです。腰椎椎間板ヘルニアでは、飛び出した椎間板の表面が骨で覆われているケースもあり、それによって適応となる治療法も異なります。治療戦略を立てるうえではCT検査やX線検査も組み合わせて診断することが重要だと考えています。

症状に変化があれば画像検査で状態を確認する

腰椎椎間板ヘルニアは症状の変動が大きく、最初の診断から数か月経つと症状が改善する方もいれば、悪化する方も多くいらっしゃいます。そして症状に変化がみられたときに再度MRI検査を行うと、初診時とはまったく違う所見が得られるケースも少なくありません。最初にMRI検査を行ってから治療を行わずに経過をみることもありますが、症状に変化がみられたら再度MRI検査を行うようにしています。そのうえで、現在の状態について丁寧に患者さんに説明するように心がけています。

腰椎椎間板ヘルニアの治療法

腰椎椎間板ヘルニアの治療法には、保存療法（安静、薬による治療、コルセット装着、神経根ブロック注射など）、椎間板内酵素注入療法、手術があります。

まずは安静を保ちながら、痛みを和らげる治療を行う

腰椎椎間板ヘルニアは自然に治ることも多いので、痛みはあっても麻痺などの重い症状が出ていなければ、一定の期間安静を保ちながら痛みを和らげる薬を服用します。主に使用される薬は、神経の圧迫や障害による神経障害性疼痛(しんけいしょうがいせいとうつう)を和らげる鎮痛薬で、ここ10年ほどで大きく進歩しました。

同時に、腰を安静に保つためにコルセットを着用して固定したり、神経の周りの痛みや炎症を和らげる神経根ブロック注射を行ったりしながら、しばらく経過を観察します。こうした保存療法をまずは3か月続けることが推奨されていますが、 3か月痛みを我慢することを長く感じる方もいらっしゃると思います。そのため、私は6週間〜2か月続けても症状の改善がみられなければ、次のステップの治療を検討するようにしています。

体に負担の少ない“椎間板内酵素注入療法”

保存療法の次の治療法として検討されるのが、“椎間板内酵素注入療法”です。これは椎間板内に“コンドリアーゼ”という酵素を注入することで、飛び出したヘルニアを小さくする効果が期待できる治療法です。2018年に保険適用となった新しい治療法で、保存療法と手術の中間的な位置づけとなる治療です。

適応となるのはどのような場合？

椎間板内酵素注入療法が適応となるのは、腰椎椎間板ヘルニアの中でも背骨（椎骨(ついこつ)）の後ろ側にある骨と骨の間を補強する靱帯（後縦靱帯(こうじゅうじんたい)）の中にヘルニアが収まっているタイプ（後縦靱帯下脱出型）です。このタイプのヘルニアで、足の麻痺や排尿や排便がしづらいなどの手術が必要な症状は出ていないものの痛みが強く、保存療法の効果もない場合には椎間板内酵素注入療法が検討されます。

治療方法と期待される効果

椎間板の中央部にある髄核には保水成分（プロテオグリカン）が多く含まれています。コンドリアーゼにはこの保水成分を分解する作用があるため、髄核にコンドリアーゼを注入することで保水能力が低下し、水分による膨らみが軽減されます。これにより、神経への圧迫を軽減させることが期待できます。治療は局所麻酔をしたうえで、細い針を使ってコンドリアーゼを椎間板に注入します。体への負担が少なく、約70～80％の方に有効だと考えられています。

椎間板内酵素注入療法が登場するまでは、薬やコルセットによる保存治療では症状の改善がみられず日常生活を送ることが難しい場合、手術で治療するしかありませんでした。しかし今では、手術よりも負担の少ない治療で腰椎椎間板ヘルニアを治せる可能性があります。腰椎椎間板ヘルニアの治療にブレイクスルーを起こす画期的な治療法だと思います。

治療の副作用

コンドリアーゼの注入によって、過敏症（アレルギー症状）による蕁麻疹(じんましん)などの軽い副作用が起こる可能性は約3％と報告されています。アナフィラキシーなどの重大な副作用については過度な心配は必要ないと考えますが、食べ物や薬に対してアレルギーを起こしやすい方は注意が必要です。

足の麻痺や排尿・排便障害があれば手術が必要

保存療法や椎間板内酵素注入療法を行っても改善がみられない場合、足の麻痺や排尿障害・排便障害がある場合にはヘルニアを取り除く手術を行います。手術にはいくつかの方法があり、当院では手術用顕微鏡を使った手術を行っています。できるだけ小さな皮膚切開で行い、削る範囲も最小限にするように心がけています。

手術が必要となるような腰椎椎間板ヘルニアでは、背骨の構造自体に問題のあるケースが多くみられます。背骨の治療が必要な場合に、顕微鏡手術はほかの方法に比べて操作がしやすく、画像も立体視（3D）が可能というメリットもあります。

よりよい今後のために注意すること――自己判断での対処は控えて

患者さんの中には、腰椎椎間板ヘルニアと診断されているにもかかわらず、運動やストレッチ、マッサージで何とか対処しようとする方もいらっしゃいますが、決して自己判断では行わないようにしましょう。症状が強いときに腰に強い負荷を加えてしまうと、症状をより悪化させてしまうリスクがあります。医師の診療を受け、治療によって痛みやしびれの症状が改善されているのであれば、徐々に負荷を上げながら運動療法を行うのはよいことです。しかし、症状が強いときには無理をせず安静を保つようにしましょう。

「腰椎椎間板ヘルニアかもしれない」と思ったらどこを受診すればよい？

腰椎椎間板ヘルニアは、整形外科や脳神経外科で診療しています。どちらの診療科を受診するにしても、腰椎椎間板ヘルニアは脊椎・脊髄に関わる病気ですので、この分野を専門的に診ることのできる医師が在籍している医療機関を受診してください。2022年からは、整形外科や脳神経外科の学会とは別の枠組みで、日本専門医機構によって“脊椎脊髄外科専門医”の資格制度が設けられました。この資格を持つ医師が在籍している医療機関では、ホームページにもその旨を記載していることが多いと思います。“脊椎脊髄外科専門医”で検索して、この資格を持つ医師がいる医療機関を受診することをおすすめします。

大隣先生からメッセージ――お尻や足に痛み・しびれがある場合は受診を

お尻から足にかけて痛み・しびれの症状が現れている場合には、腰椎椎間板ヘルニアなど腰椎に何らかの病気がある可能性が疑われます。こうした症状がある場合には、早めに脊椎脊髄外科専門医の資格を持つ医師の診察を受けましょう。先に述べたように、腰椎椎間板ヘルニアは進行すると麻痺などの重い症状が現れ、手術が必要となることもあります。しかし、早期に的確な診断を受け、治療を始めることで、負担のかからない治療法で改善が期待できます。気になる症状が現れたら放置せずに早めに受診してください。