インタビュー

アトピー性皮膚炎の治療を続けるために――患者と医師との関わり方について

アトピー性皮膚炎の治療を続けるために――患者と医師との関わり方について
大塚 篤司 先生

近畿大学医学部皮膚科学教室 皮膚科 主任教授

大塚 篤司 先生

目次
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アトピー性皮膚炎の多くは乳幼児期に発症し、顔や首、肘や膝に強いかゆみや発疹(ほっしん)が現れやすいことで知られています。乳児期に発症しても乳児期のうちに症状が改善する場合もある一方、患者さんによっては成人後も症状が続くことがあり、長く治療を続けなくてはいけない方もいらっしゃいます。アトピー性皮膚炎と長く付き合っていくには医師とコミュニケーションを取り、二人三脚で適切な治療を選択して続けることが大切です。今回はアトピー性皮膚炎の治療や診察の際に医師に伝えるとよいポイントについて、近畿大学医学部 皮膚科学教室 主任教授の大塚 篤司(おおつか あつし)先生にお話を伺いました。

アトピー性皮膚炎とはどのような病気？

アトピー性皮膚炎はかゆみを伴う湿疹が主な症状であり、症状の改善と悪化を繰り返すことが特徴です。体に左右対称な湿疹が現れ、年齢などによって体のどの部位に症状が現れるかは異なります。乳幼児期に発症し子どものうちに症状が改善する方もいますが、中には再発を繰り返して成人まで症状が続く方もいます。また、思春期や成人後に発症する場合もあります。

人間の皮膚を構成する層の1つに角質層があります。角質層に含まれる皮脂やセラミド（角質層の細胞間を隙間を埋める脂質）などが、皮膚の水分を保ち細菌などの侵入を防ぐ“バリア機能”としての役割を担っています。アトピー性皮膚炎では、皮膚をかくことなどによってこのバリア機能が低下し抗原（アレルギーなどの原因となる物質）が侵入することで、炎症が引き起こされます。

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アトピー性皮膚炎の発症と症状悪化の原因

原因には“体質（アトピー素因）”と“身の回りの環境”が関わっています。

体質には自分や家族が以下の病気に1つ、または複数かかっていることや、体内でIgE抗体*をつくられやすいことがあげられます。

*IgE抗体：体が作り出す抗体の1つでアレルギー反応に関わる

身の回りの環境には以下のものがあげられます。また、場合によっては心理的なストレスによって悪化することもあります。

  • ダニやホコリ、花粉、ペットの体毛などアレルギー症状の原因となる物質
  • 化粧品、金属などへの接触
  • 汗や唾液、毛髪、衣類との摩擦による刺激

アトピー性皮膚炎の患者さんのお悩み――かゆみ・見た目によって引き起こされる問題

アトピー性皮膚炎の患者さんが抱える悩みとしてもっとも大きいものはかゆみです。中には小さいときから皮膚がかゆいことが当たり前で、逆にかゆくない状態で過ごす感覚を知らない患者さんもいます。そのため、ちょっとかゆいぐらいであればそれが日常的になってしまっていることもあるようです。それでも、かゆみは睡眠の質の低下やいら立ちを引き起こし、仕事や勉強がはかどらないなど、日常生活のあらゆる場面に影響を及ぼします。

また、アトピー性皮膚炎は見た目による問題も引き起こします。皮膚の赤みやフケが目立つことで、不衛生だと思われていないか不安に感じる方や、子どものころにいじめの対象になってしまう方もいます。また、フケが目立つため黒い服を選びづらいなどでお困りの患者さんも多いようです。

治療における課題は“継続すること”――治療をやめるとどうなるの？

患者さんの中には症状がよくなってくると病院に来なくなってしまう方や、生活が忙しく通院できなくなってしまう方もいます。しかし、アトピー性皮膚炎では一見正常に見える皮膚でも表面からは目には見えない炎症が奥に潜んでいることがあります。

軽症の方であれば症状が悪くなったタイミングで治療を再開すれば大きな問題にはなりませんが、自己判断で治療をやめてしまうことで症状がひどく悪化してしまう場合があります。中にはカポジ水痘様発疹症（ヘルペスウイルスなどによる皮膚の感染症の1つ）などを合併して入院が必要になるケースもみられます。アトピー性皮膚炎の治療を継続することは、症状の改善や感染症などにかからないようにするためにも重要です。

アトピー性皮膚炎における治療の考え方――プロアクティブ療法と全身療法について

見た目がよくても治療は継続して――プロアクティブ療法の重要性

目には見えない炎症をしっかりと抑えるために現在主流となっている治療法がプロアクティブ療法です。

プロアクティブ療法は、ステロイドを一定の期間毎日塗った後に、症状が改善してきたら1週間に2回など徐々に塗る頻度を減らしていく方法です。医師の指示のもと、1回に塗る薬の量やいつまでプロアクティブ療法を続けるかなどが決定されます。かゆみがない、見た目に問題がない、という場合でも自己判断せずにプロアクティブ療法を行うことが重要です。

治療には全身療法という選択肢も――近年のアトピー性皮膚炎治療について

プロアクティブ療法を継続しても症状の改善がみられない場合は、全身療法を検討します。全身療法には現在、ステロイドやJAK*阻害薬などの飲み薬、生物学的製剤という注射薬などがあり、選択肢が増えています。

2018年に生物学的製剤の1つであるデュピルマブ（炎症に関わるサイトカインであるIL-4・IL-13の阻害薬）が登場して、アトピー性皮膚炎の治療はガラッと変わりました。全身療法が登場したことによって、ステロイドの塗り薬を使用しても効果が感じられなかった患者さんに対してもあらゆる手段で治療を行うことができ、症状の改善が期待できるようになりました。

JAK阻害剤も生物学的製剤も、アトピー性皮膚炎を一定期間寛解（症状がなくなること）させる効果があるとされています。しかし、アトピー性皮膚炎を完治させる薬はこれまでに登場しておらず、治療薬の開発はまだ発展途上です。今はやっと、アトピー性皮膚炎の症状を抑える薬の開発まで進みました。この先アトピー性皮膚炎を完治させるような薬も出てくるかもしれないので、それまでよい状態をキープできるよう全身療法という選択肢も視野に入れて症状をコントロールしていきましょう。

完治させる薬がないこともあり、アトピー性皮膚炎は継続して治療を行う必要があります。せっかく治療を続けるからこそ効果を感じられるよう、時には使っている薬を見直したり新しい治療法について情報を入手したりすることもおすすめです。

*JAK：JAK（Janus kinase：ヤヌスキナーゼ）は炎症を細胞に伝える物質の1つでJAK1、 JAK2、 JAK3などの種類がある。

よりよい治療を続けるために――日々の診察時に医師が知りたいこと

アトピー性皮膚炎の治療では、プロアクティブ療法や全身療法など医師の指示のもと適切な治療を継続していくことが大切です。そのため、患者さんからも医師に自分のことを伝えてコミュニケーションを取ることが大切です。ここからは医師の立場から患者さんに教えてほしいことについてお伝えします。

夜眠れているかどうか――かゆみによってどれほど困っているか

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私たち医師がアトピー性皮膚炎の治療をするにあたって特に知りたいことは、患者さんがどれだけ困っているかということです。同じかゆみの症状であっても、そのせいで夜眠れないとなれば日常生活に支障をきたしているため、治療が不十分である可能性があります。眠れているのか眠れていないのかはどれだけお困りなのかを把握しやすいポイントになると思いますので、ぜひ医師に伝えてほしい情報の1つです。

サボり具合は正直に伝えて

患者さんによっては言いづらい内容かもしれませんが、処方された薬をちゃんと塗っているかどうかは正直に教えていただきたいです。どうしても医師を目の前にすると「毎日塗っています」など、実際はサボってしまっていても嘘をついてしまう患者さんが多いです。しかし、実際に行われている治療を把握できないと、薬の塗り方を変えるだけで症状の改善が見込める可能性があるにもかかわらず薬が合っていないと誤った判断をして、正しい治療方針を立てられなくなってしまいます。そのため、私の場合はあえて「どれくらいサボっていますか？」と聞くようにしています。そうすると「いや、結構サボらず塗っています」「2日にいっぺんぐらいはサボっています」などと正直に答えてくださる患者さんが多いように思います。

ステロイドに対する不安も相談して解消を

ステロイドはアトピー性皮膚炎の治療でよく用いられる薬です。妊娠中・妊娠を考えている方でも医師の指導のもとステロイドの塗り薬を使用することができます。しかし、患者さんの中にはテレビやマスコミの報道を見て漠然と「怖いので使いたくない」と思っている方もいます。そういった患者さんへはまず、どの程度ステロイドを怖がっているかを必ず確認するようにしています。患者さんへは医学的に正しい知識、つまり重症度に合った強さの薬剤を選択することや、保湿剤を併用することなどを丁寧に説明しています。また、効果が感じられない場合には、必ず医師に相談いただくようにお伝えすることで抵抗なく使用していただける場合が多いように思います。

ただし、これまでずっとステロイドを使ってきた患者さんの中にはどうしてもステロイドを使いたくないという方もいます。たとえば、過去にステロイドによる治療を自己判断で中断し別の強い症状が現れてしまった方や、副作用により感染症などにかかってしまった方などです。そのような場合には安易にステロイド治療をすすめることはありません。そのため最初は非ステロイド性外用薬やごく少量のステロイドを使ってみることを提案するなど、患者さんが抱えている不安に合わせて診察しています。

効果が感じられないなど、自分の治療に不安を感じるときは

薬を塗る量が足りていないことも――FTUの考え方とは

アトピー性皮膚炎の診療に携わるなかで、薬が効かないと訴える患者さんがいます。この場合は薬が効いていないのか、薬の使い方が間違っているせいで効果が発揮できていないのかを判断する必要があります。私の経験では、薬の使い方を間違っている患者さん、特に薬を塗る量が足りない患者さんが圧倒的に多いように思います。

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軟膏などの薬を塗る場合にはFTU（finger tip unit）という考え方があります。人差し指の指先から1つ目の関節まで絞り出したチューブの量が約0.5gであり、この0.5gで両方の手のひらに塗る量に相当します。この量を手のひらに塗ると、ティッシュペーパーがくっついて落ちなくなるぐらいにベタっとします。FTUを用いて全身に塗ると、約20gが必要になります。多くの方はこのFTUの考え方と、1日に約20g塗ることを指導することで症状の改善が期待できます。

アトピー性皮膚炎を専門とする医師に相談することも考えてみて

アトピー性皮膚炎の治療を続けている患者さんの中には、今行っている治療が自分に合っているのだろうかと不安を感じる方もいると思います。初めて受診した病院であれば「前の病院の治療が自分に合っているか分からなくて……」と相談もしやすいですが、通院している病院で治療への不安を口にするのは難しく、勇気がいることかもしれません。

こういった場合は、まず専門医資格について確認してみましょう。アトピー性皮膚炎を専門にしている医師であれば、日本皮膚科学会 皮膚科専門医の資格に加えて日本アレルギー学会 アレルギー専門医の資格を持っていることが多いです。日本アレルギー学会 アレルギー専門医の資格を持っている医師であれば、FTUやプロアクティブ療法を指導していると思います。

同じ皮膚科の医師でもアレルギー疾患以外を専門としている場合もあるため、治療に対する不安を相談してみて今後の治療方針を説明してもらえないようであれば、病院を変えるという選択肢もあるのかもしれません。

治療や指導のために入院がすすめられることも

アトピー性皮膚炎の患者さんの多くは外来に通院して治療しますが、入院治療が必要となる場合もあります。1つは、症状が進んでしまい前述したカポジ水痘様発疹症のような、皮膚の感染症や全身の感染症を合併してしまった場合です。特に治療を自己中断してしまった方は注意が必要です。

もう1つは教育入院です。患者さんとしては正しく薬を塗っているつもりでも、実際には自己流になってしまっていてうまく塗れていないことがあります。入院することで生活習慣の中に隠れた薬の塗り方が自己流になる原因などに気付くこともありますので、治療における基本の確認と指導のために入院をすすめることがあります。

アトピー性皮膚炎の治療を続けるために大塚先生が診療で取り入れている工夫

患者さんの心理的ハードルやストレスを意識している

アトピー性皮膚炎の患者さんを診るなかでいくつかの工夫をしていますが、大きく2つあり、その1つが雑談です。患者さんの中には医師を特別な人だと思っていて、患者さんのほうから質問したり話しかけたりするのをためらってしまうことがあるようです。医師も普通の人間で、なんでもしゃべってよいのだと分かってもらうために、診察の際にはなるべく患者さんと雑談をするようにしています。

2つ目は“「かいちゃだめ」と言っちゃだめ運動”の推進です。もちろんアトピー性皮膚炎で皮膚をかくのはよくないので、以前は「かいちゃだめですよ」と指導していました。しかし、患者さんも多くの場合はかいてはいけないというのは分かっています。それでもやはり、かゆかったらかいてしまいますよね。ですので「かいちゃだめ」とは言わずに、ほかの手段でかゆみを取るようにしましょうとお話ししています。

患部を冷やす、かき癖以外の癖をつけるなどの薬に頼らない方法も

少しでも皮膚をかかないようにするため、かゆみを感じる患部を冷やすことをおすすめしています。それによって、炎症による熱感やかゆみを和らげることができます。保冷剤を使うのがおすすめで、タオルで包んだり、冷凍庫ではなく冷蔵庫に入れた保冷剤を使ったりして、冷たすぎない温度で冷やすよう指導しています。

ただし、かき癖を治すというのはなかなか難しいため、ほかの癖をつけて少しでもかかないようにする提案もしています。たとえば、普段からビーズクッションを握ったり、ペン回しをしたりする癖などです。そして、皮膚をかかないようにする1番の方法は、やはりかゆみ止めの薬を強化することです。以前と比べてかゆみ止めの種類も増えてきているので、それらを処方して皮膚をかかずに過ごせるようにサポートしています。

大塚先生から治療に悩む患者さんへメッセージ

先方提供

アトピー性皮膚炎は慢性疾患であり、病気はもちろん病院や医師とも長く付き合っていく必要があります。そのため、患者さんにとっても医師にとってもコミュニケーションを取ることが大切になっていくと思います。もし治療に不安がある場合には医師に伝えてみましょう。

アトピー性皮膚炎の患者さんの症状を改善させるために、医師ができることは外来でお話を聞くことと薬の処方だけですが、患者さん自身に何か特別なイベントが起こったときやストレスが取り除かれたときにも症状がよくなることがあります。もっとも分かりやすいケースは、よいパートナーとの出会いです。薬で症状が改善されたタイミングでパートナーに認めてもらうことで自信がついて、治療にも意欲的に取り組めるようになった方もいらっしゃいます。その結果、さらに症状が改善されるようになるという、よい相互作用が生まれているようです。

お伝えしたとおり、アトピー性皮膚炎の治療はこの10年でみても大きく変わってきています。昔からの治療で効果がみられない方でも、新しい治療法なら症状の改善が期待できるようになってきました。治療に対してお悩みがある場合には、希望を捨てずに一度日本アレルギー学会 アレルギー専門医を探して相談してみてください。アレルギー専門医はインターネットで公開されており、それほど数が少ないわけでもないので、少なくともお住まいの都道府県内で受診できる病院を探せると思います。

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