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大阪大学における大動脈弁狭窄症の治療――多様な症例経験を生かした方針決定を

大阪大学における大動脈弁狭窄症の治療――多様な症例経験を生かした方針決定を
戸田 宏一 先生

大阪大学大学院医学系研究科 外科学講座 心臓血管外科学 准教授、病院教授

戸田 宏一 先生

目次
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大動脈弁狭窄症(だいどうみゃくべんきょうさくしょう)は高齢化による動脈硬化などが原因となって起こる心臓の病気です。進行すると全身にうまく血液を送ることができなくなり、息苦しさや胸の痛み、失神などを引き起こしてしまいます。

そのため、大動脈弁狭窄症では進行度や患者さんの状態をきちんと見極めて治療方針を決める必要があります。本記事では、大動脈弁狭窄症にはどのような治療があるのか、そしてどのように治療方針が決定されるのかについて大阪大学 心臓血管外科の戸田(とだ) 宏一(こういち)先生に解説していただきました。

大動脈弁狭窄症は、心臓から全身に血が流れ出る際の出口の扉となる“大動脈弁”が動きにくくなる(扉が開きにくくなる)ことによって起こる病気です。本来、弁は血液が逆流することを防ぐために心臓から全身に血が送り出されるタイミングで開閉するようになっています。ところが、大動脈弁に加齢による動脈硬化や炎症が起こると弁の開きが悪くなり、全身に十分な血液が行き届かなくなってしまうのです。加えて、心臓から血液を押し出すために通常時よりも心臓にはより大きい負担がかかります。

大動脈弁の位置
大動脈弁の位置

大動脈弁狭窄症では主に労作時(安静時ではなく体を動かしたとき)に以下の症状がでます。

  • 頭に血が回らずフラッとする(あるいは失神する)
  • 心臓自身に血液が回らず圧迫されるような胸の痛み(狭心痛)が生じる
  • 肺に血液がたまること(肺うっ血)で肺から酸素を取り込みづらくなり息苦しさが生じる(心不全

ただし、こうした症状は重症になるまで現れないことがほとんどです。

大動脈弁狭窄症は症状が現れた時点ですでに重症となっていることも多く、そのような場合、診断後すぐに治療を行わなくてはいけないこともあります。しかし、やはり重症度が高いうえに緊急で行う治療は、計画的に実施する治療よりもさまざまなリスクが高まってしまいます。やはり理想はできる限り早期発見をし、治療について主治医と相談して計画的に治療を進めていくことです。

大動脈弁狭窄症は、無症状の段階でも聴診器で心臓の音を聞いた際に“心雑音”が聞こえることがあります。早期発見のためには、定期的にかかりつけ医で心臓の音を聞いてもらうことが有効といえるでしょう。

大動脈弁狭窄症と診断された場合、その重症度や患者さんの状態によって経過観察、外科手術、カテーテル治療が選択されます。経過観察の場合に薬剤を用いて全身状態を管理したり、外科手術やカテーテル治療が実施できない方に対して薬剤で症状をコントロールしたりすることもありますが、基本的には大動脈弁狭窄症に対して直接的な治療ができる(弁の狭窄を改善する)内科治療(薬物治療)はありません。

大動脈弁狭窄症の外科手術は“通常開胸(胸骨正中切開(きょうこつせいちゅうせっかい))”と“MICS(ミックス)小切開心臓手術)”の大きく2つに分けられます。いずれの方法も心臓の中にある弁を取り替えるもので、手術中に心臓を止める点は共通です。その際、人工心肺という機械を用いて心臓の代わりに全身の血液循環を保ちます。

しかし、通常開胸とMICSには大きな違いがあります。それが傷の位置と大きさです。通常開胸では、胸の真ん中にあるかまぼこ大の骨を縦に20~25cm程度切って広げることで、心臓にアプローチします。

一方MICSの場合には、右の肋骨(ろっこつ)の間(肋間(ろっかん))を6~8cm程度切って広げて手術を行います。女性の場合には、ちょうど胸のたわみ(しわ)の辺りに傷ができるため、通常開胸よりも傷が目立ちにくいのが特徴です。

傷が小さい分、基本的には治りもMICSのほうが早いため、術後できるだけ早く日常生活に戻りたいという希望がある場合などではMICSを選択します。

通常開胸とMICSの切開部位の違い
通常開胸とMICSの切開部位の違い

外科手術の場合には、チタンやパイロライト・カーボンという材質で作られた機械弁、あるいは牛や豚の組織から作られた生体弁を縫い付けます。

太ももや鎖骨の下、胸の各血管、あるいは直接心臓にカテーテルといわれる医療用の細い管を入れ、生体弁を心臓の中に置いてくる治療です。心臓を止めずに治療ができるのが特徴です。

傷も小さく済むため外科手術と比較して体の負担が少ないとされています。しかし、動脈硬化によって開きにくくなっている弁に対してバルーン(風船)を膨らませて大動脈弁を押し広げる必要があるため、大動脈弁が破裂する、あるいは心臓に穴が開く(心破裂)といった合併症には注意しなくてはなりません。また、そうした合併症を恐れてバルーンを十分に膨らませられなかった場合、生体弁を留置しても弁がフィットせずうまく機能しないということも起こり得ます。

大動脈弁狭窄症は、症状の有無や循環器系の機能低下の度合いによって重症度を判断します。重症度が低い場合には、治療をすることによるリスクも考慮して経過観察が選択されることがほとんどです。

やはり、元々自分の体にあるものと比較して人工物は感染を起こしやすい、血栓が生じやすいという特徴があるため、自身の弁を使用し続けるリスクと治療によるリスクを天びんにかけ、治療介入するか否かを決定します。

また、全身状態が悪い場合は治療によって逆に体に負担がかかり、治療の利益が得られない(リスクのほうが高い)ということも考えられます。そのような場合、薬物治療での症状緩和なども検討しつつ、経過観察となることがあります。

経過観察の場合、定期的に検査を行い重症度に変化がないかをきちんと把握し、必要なタイミングで治療介入の判断をすることが大切です。

大動脈弁狭窄症の治療において、年齢や既往症などを含む体の状態をふまえ、手術のリスクが低いとされる方については外科手術が第一選択です。

特に若年の方(75歳未満)に対しては、カテーテル治療で使用する生体弁に関して10年以上の耐久性に関する十分なデータがないため、積極的に外科手術が検討されます。また、大動脈弁狭窄症以外にも外科手術が必要な病気がある場合には、同時に手術を行うケースもあります。

年齢や既往症などの影響で外科手術の負担に耐えられない、あるいは開胸ができないと判断された場合にカテーテル治療が選択されます。カテーテル治療で使用する生体弁の耐久性と日本人の寿命を考慮すると、一般的には80歳以上の場合に優先的にカテーテル治療を検討します。

ただし、カテーテル治療で経由する血管の動脈硬化が重度である場合や血管の狭窄が見られる場合、元々の血管や弁の形状から、治療による合併症のリスクが高まることもあるため、本当にカテーテル治療を実施すべきか否かの判断も重要です。

また、万が一カテーテル治療の実施中に問題が起きた場合、すぐに開胸などをして対応できる環境であるほうがよりリスクを軽減できるため、緊急時の対応方法についても事前に医療機関に確認しておくとよいでしょう。

当院では、最終的にどの選択をするにあたっても、まずは全ての選択肢を検討したうえで、もっともリスクが少なく、患者さんにとっての利益が大きい方針を考えるということを大切にしています。そのためには、それぞれの治療を実施する力量はもちろん重要ですが、それと同じくらい、どの治療を行うべきかを見極めることもまた重要です。

“カテーテル治療ができるか、できないか”という視点ではなく、“カテーテル治療もできるが、ほかの選択肢と天びんにかけたらどちらのほうがよいか”といった視点で治療方針を決めるため、たとえば「この患者さんにカテーテル治療をしてください」と紹介されてきた場合であっても、あらためてさまざまな面から治療法について検討します。その結果、外科治療のほうがよりよい結果につながると判断すれば、それを患者さんにきちんと説明し、治療方針を変更することもあります。

また、たとえ合併症のある患者さんであっても、大学病院・総合病院である強みを生かし、循環器内科を筆頭に他診療科・コメディカルなどと協力しながら総合的な医療を提供できるような体制を整えていることも特徴です。

こうしたことができるのも、心臓血管外科領域の新しい治療法の開発と普及に尽力してきた経験があってこそだと考えています。

大動脈弁狭窄症の主な治療には、外科手術とカテーテル治療という選択肢があります。特にカテーテル治療が広まってからは、従来であれば治療が難しかった方でも、治療可能となりました。その一方で、治療の選択肢が広がったということは、どの治療を行うかを、よりきちんと判断していく必要があるということです。

まずは、それぞれの治療についてきちんと医師から説明を受けて理解すること、そしてそのうえで、自分がどうしたいかを考えるようにしましょう。そのためにも、ぜひ皆さんには、大動脈弁狭窄症で実施しうる全ての治療ができる医療機関で治療に関する説明を受けていただきたいと考えています。

外科手術やカテーテル治療、薬物治療にはそれぞれ一長一短があります。だからこそ、いずれの治療も実施している医療機関で中立的な視点からの判断を聞くことが、ご自身の考え・希望を整理するための助けになるのではないでしょうか。

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