心臓弁膜症治療の現在とこれから――内科・外科の技術と知識を結集した包括的治療の必要性
医療法人 札幌ハートセンター 札幌心臓血...
八戸 大輔 先生
目次
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心臓弁膜症とは心臓にある4つの弁のいずれかに異常が起き、血液が正常に流れにくくなったり（狭窄症）、逆流を招いたりする（閉鎖不全症）状態のことを指します。進行すると心不全や不整脈などが生じ、場合によっては命を落とすこともあります。
重症の心臓弁膜症に対する治療は手術治療が基本となります。手術を行うと心臓弁膜症の症状による死亡リスクが下がり余命が延びるほか、息切れなどの症状の緩和が期待できます。何らかの理由で手術ができない、あるいは手術リスクが高い場合に限って薬物療法が選択されますが、薬物療法は心臓弁膜症の解決にはつながりません。
本記事では心臓弁膜症の手術をテーマに、手術の種類やメリット・デメリット、入院期間や費用の目安について詳しく解説します。
手術が必要になる場合とは？
心臓弁膜症は病初期では症状がありません。しかし、一度壊れてしまった弁が自然に治ることはないため、病気が進行し心臓弁膜症の形態的重症度が悪化してしまった場合には手術治療が選択されます。
心臓弁膜症の手術が適切かどうかは病気の重症度のほか、患者の状態、年齢、検査の結果などから判断されます。特に心不全や不整脈などの症状がみられる際には、手術の実施を急ぐ必要があります。
心臓弁膜症の手術の種類―メリット・デメリット
心臓弁膜症の手術方法は、“弁形成術”と“人工弁置換術”の2つに大別されます。
弁形成術
弁形成術とは元の弁の健常部分を温存しつつ、問題となる部分を修復する方法です。僧帽弁閉鎖不全症に対する手術治療ではこの弁形成術が基本となります。
弁形成術のメリットは、治療後にワルファリンカリウム（抗凝血剤）を長期間服用する必要がないことです。一方、デメリットは弁形成術には高い技術が必要でどこの病院でも施行できる技術があるわけではないこと、さらに一定の確率（10年間で約10％）で弁逆流が再発し再手術が必要になることが挙げられます。
なお、大動脈弁閉鎖不全症に対する弁形成術も施行されていますが僧帽弁形成術よりもさらに高い技術を要する手術です。そのため、僧帽弁狭窄症や大動脈弁狭窄症といった狭窄病変に対しては、弁形成術は一般的には施行されません。
人工弁置換術
人工弁置換術とは病変のある元の弁を取り除き、新たに人工弁を植え込む手術です。主に弁の壊れている範囲が大きい方が対象です。手術後は異物である人工弁周囲に血栓が生じやすくなることから、ワルファリンカリウム（抗凝血剤）の服用が必要です。人工弁には2種類あり、それぞれにメリット・デメリットがあります。生体弁と機械弁のうち、どちらを選択するかは患者自身や家族、医師で相談して決定しますが、近年は生体弁を選択する割合が高くなっています。
＜人工弁の種類＞
生体弁
牛や豚の弁や心膜を用いて成形した弁です。血栓が生じる危険は少ないため、ワルファリンカリウムの服用を約3か月で中止でき、服薬から解放されることや出血合併症のリスクが減ることがメリットです。一方、耐久期間がおよそ15〜20年のため、必要に応じて再手術が必要になるというデメリットがあります。このため、60〜65歳以上の患者に適用する人工弁です。
ただし、最近では、後述するカテーテル治療により再手術が可能となってきているので、より若年の患者でも生体弁を選択することが多くなっています。
機械弁
パイロライトカーボンでできた弁です。耐久性に優れており、基本的に再手術で取り換える必要のないことがメリットです。したがって、一般的には60歳以下の若年の患者に適用する人工弁です。しかし、血栓が付きやすい素材であるため、ワルファリンカリウムの服用を一生続ける必要があるというデメリットがあります。特に高齢になったときに定期的に服薬することが困難になったり、転倒してしまったときや腹部手術の際に抗凝固剤による出血が問題になったりする可能性があります。
手術以外の選択肢―カテーテル治療
心臓弁膜症の種類によっては、外科手術をせずカテーテル治療によって人工弁の植え込みが可能なケースもあります。カテーテル治療とは手首や足の付け根の血管からカテーテルと呼ばれる細い管を入れて行う治療方法です。心臓弁膜症の場合、大動脈弁狭窄症に対して行われる経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI／TAVR）が代表的です。TAVIは外科手術を行うことが難しい場合に実施が検討されます。
＜TAVIの適応が検討される方＞
カテーテル治療のメリットは高齢の方や併存症があり手術のリスクが高い方でも安全に手術が行えることです。一方、比較的新しい手術のため長期的な成績がまだ分からないというデメリットもあります。開胸手術による弁置換とカテーテル治療のメリット・デメリットを慎重に比較して治療法を選択する必要があります。
手術の入院期間や費用
心臓弁膜症の手術を受ける場合、入院期間は弁形成術や人工弁置換術で10日〜2週間程度、カテーテル治療で5日〜1週間程度です。
いずれの治療でも費用は保険適用となります。通常は高額療養費制度が利用でき、14万円〜20万円程度の自己負担額になることが一般的です。自己負担額は所得や年齢によって多少変化します。また、人工弁を植え込んだ場合、身体障害者福祉法で定められた“心臓機能障害”に当てはまるため、身体障害者手帳の交付を申請できます。実際の入院期間や費用は患者の状態や医療機関によっても異なるため、医師や病院のスタッフに相談してみましょう。
悩むことがあれば医師に相談
心エコー検査において重度の心臓弁膜症であると判断された場合は基本的に手術を検討するべきです。心不全や不整脈などの症状が現れるまで待つのは適切な手術時期を逃す可能性があります。
心臓弁膜症には手術方法が複数あり、選択する際は医師と患者、家族でよく話し合って決めていくことが大切です。手術などの治療について気になることや不安なことがあれば、かかりつけ医に相談するようにしましょう。最近では専門医にオンライン相談するという方法も普及しつつあります。必要に応じてこのような方法も検討するとよいでしょう。
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岡本 一真 先生日本低侵襲心臓手術学会 幹事日本外科学会 外科認定医・外科専門医・指導医日本心臓血管外科学会 心臓血管外科修練指導者・心臓血管外科専門医・評議員
慶應大学卒業後、同大学病院で心臓外科医師としてのキャリアをスタート。ベルギー、イタリア、タイと海外の有名病院でフェローを務めあげ、手術実績ならびに研究業績をあげる。2010年より慶應義塾大学 外科（心臓血管）助教に就任、2012年に同専任講師となる。2016年より明石医療センターで心臓血管低侵襲治療センター長に就任。2024年から国立大学法人 浜松医科大学 外科学第一講座 教授に着任。
心臓血管低侵襲手術のパイオニアとして、自ら多くの症例を手がけるだけでなく、国内での手術手技普及にも貢献する。岡本 一真 先生の所属医療機関
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