視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療について――治療の選択肢・副作用との付き合い方

視神経脊髄炎(ししんけいせきずいえん)スペクトラム障害は、免疫系に異常が生じ、自分の細胞などを誤って攻撃してしまう“自己免疫疾患”の1つです。再発すると重篤な症状が出るため、治療において適切な管理を行っていく必要があります。近年、生物学的製剤という新しい治療薬が次々と登場し、治療の選択肢が広がりました。

今回は、視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療法と副作用との付き合い方について、国立病院機構 北海道医療センター臨床研究部長／脳神経内科の新野 正明(にいの まさあき)先生にお話を伺いました。

視神経脊髄炎スペクトラム障害とはどのような病気？

視神経脊髄炎スペクトラム障害とは

視神経脊髄炎スペクトラム障害は、視神経・脊髄・脳などに炎症が起こる自己免疫疾患の1つです。初めて症状が出たときも、再発が起こったときも重篤な症状が出やすい病気です。

かつては視神経と脊髄に症状が出ることから“視神経脊髄炎”と呼ばれていました。しかし病気の解明が進み、視神経と脊髄以外にも症状が出ることが分かってきたため、最近は視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD：Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders）という名称が使われています。

視神経脊髄炎スペクトラム障害の主な症状

視神経脊髄炎スペクトラム障害では、視神経や脊髄、脳などの炎症が起こっている部位に応じて症状が出てきます。患者さんによって障害の起こる部位や炎症の程度はさまざまなため、症状もそれぞれ異なります。主な症状としては次のようなものがあります。

視神経の症状

目が見えづらい、視野が欠けるなどの症状が現れます。重症の場合は目が見えなくなることもあります。

脊髄の症状

歩けない、手足に力が入らない、しびれ、痛みなどの症状が出ます。排尿・排便に障害が出る方もいらっしゃいます。

脳の症状

しゃっくり、吐き気、嘔吐、重度の過眠、体の片側が動かなくなる、ふらつく、痛み、しびれ、感覚が分からないなど、脳の障害部位に応じてさまざまな症状が出ます。

視神経脊髄炎スペクトラム障害の原因

正常な免疫系では、抗体はウイルスや細菌などの異物から自分の体を守るはたらきをします。しかし何らかの異常が生じ、本来は外敵に向かうべき抗体が自分自身を攻撃してしまうことがあります。これが“自己免疫疾患”で、視神経脊髄炎スペクトラム障害も自己免疫疾患の1つです。

脳・脊髄・視神経などの中枢神経の細胞は、アストロサイトによって支えられています。アストロサイトとは神経に栄養を運ぶはたらきや、脳のバリア機能を強化する役割をもつ細胞です。アストロサイトには、アクアポリン4（AQP4）^*というタンパク質がたくさんありますが、多くの視神経脊髄炎スペクトラム障害の患者さんの血液中にはアクアポリン4抗体（AQP4抗体）^**という抗体が存在し、AQP4を攻撃します。

AQP4抗体がAQP4を攻撃するとその部分に炎症が生じ、アストロサイトも破壊されます。その結果、中枢神経の細胞が死んでしまったり、機能しなくなったりしてさまざまな症状が現れます。

視神経脊髄炎スペクトラム障害は、自己抗体が関係する自己免疫疾患の1つであるということは解明されましたが、AQP4抗体が作られる仕組みはまだ十分に分かっていません。

^*アクアポリン4（AQP4）：アストロサイトの足突起に多く存在し、水分子の出入りを調整するタンパク質。

^**アクアポリン4抗体（AQP4抗体）：AQP4を異物と認識して攻撃する自己抗体。

視神経脊髄炎スペクトラム障害の検査と診断

診断を行うためにはまず、現在ある症状やこれまでにも同じような症状が出たことがないか、視神経脊髄炎スペクトラム障害の症状と近いものがこれまでに出たことがないかなどを、患者さんから詳しく伺います。お話を伺って視神経脊髄炎スペクトラム障害の可能性があると考えられた場合、検査を行います。視神経脊髄炎スペクトラム障害を診断する重要な検査として、画像検査（MRI）やAQP4抗体を調べる検査（血液検査）があります。

画像検査（MRI）

病変の場所や広がりを画像で確認します。

AQP4抗体を調べる検査（血液検査）

AQP4抗体を調べる血液検査には、ELISA法とCBA法などがあります。まずはELISA法を行い、結果が陽性であるとともに、視神経脊髄炎スペクトラム障害に特徴的な症状が1つある場合に視神経脊髄炎スペクトラム障害と診断されます。一方で、ELISA法はCBA法と比較して偽陰性や偽陽性に注意を必要とする方法であるため、症状から視神経脊髄炎スペクトラム障害が疑われるもののELISA法の結果が陰性の場合は、CBA法でさらに詳しく検査することが推奨されています。なお、CBA法は保険適用外の検査です（2023年3月時点）。

視神経脊髄炎スペクトラム障害の患者さんの中には、AQP4抗体の検査をして陰性と判定される方もいるため、AQP4抗体が陰性でも症状などから診断することもあります。ただし、その患者さんのAQP4抗体が本当に陰性で視神経脊髄炎スペクトラム障害なのか、ELISA法で調べたため陰性となっておりCBA法で調べたら陽性になるのかというところが、治療方針を決めるうえで重要な問題になります。視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療では、AQP4抗体が陽性の場合にしか使用できない治療薬が複数あるためです。

その他の検査

ほかの病気と見分けることを目的とした血液検査、膠原病(こうげんびょう)の可能性を調べる髄液検査、視神経の異常を調べる眼科の検査などを行います。

視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療について

急性増悪期の治療

急性増悪期の治療は、まずは現在現れている症状を改善させるために行われます。大きく分けて以下の3つの方法があります。

ステロイドパルス療法

通常は検査結果が出て視神経脊髄炎スペクトラム障害の診断がつくまでに時間がかかります。そのため、診断がついていなくても症状が現れていて視神経脊髄炎スペクトラム障害の可能性が考えられる場合、まずは症状を抑えるためにステロイドパルス療法を行います。この治療は、大量のステロイドを短期間に投与して炎症を抑える方法です。使用するステロイド薬にアレルギーがある方を除いて基本的には投与することが検討されます。

血漿浄化療法

血漿浄化療法(けっしょうじょうかりょうほう)は、患者さんの血液をいったん体の外に取り出して病気の原因となる物質を除去してから、再び体の中に戻す治療です。ステロイドパルス療法の効果が不十分な場合には血漿浄化療法を行います。また、ステロイドパルス療法で使用する注射薬に対してアレルギーのある患者さんは、血漿浄化療法から治療を始めることを検討します。

この治療では血圧低下、血が固まりにくくなる、血が固まってしまうなどの副作用が起こる可能性がありますが、こうした症状を可能な限り抑えられるように治療を進め、副作用が起こった場合は必要に応じて適切な処置を行います。

免疫グロブリン大量静注療法

免疫グロブリン大量静注療法は、免疫グロブリンと呼ばれる抗体を注射することで免疫を調整する方法です。ステロイドパルス療法を行っても十分な効果が得られない患者さんで、視神経炎がみられる方には免疫グロブリン大量静注療法を行うことがあります。なお、免疫グロブリン大量静注療法が保険適用となるのは、原則としてAQP4抗体陽性の患者さんです。

免疫グロブリン大量静注療法には、肝機能障害や急性腎障害などの副作用をきたす可能性があり、このような副作用が起こった場合には症状に応じた適切な処置が行われます。

再発予防の治療

視神経脊髄炎スペクトラム障害は再発すると症状が重篤になることが多いため、生涯にわたって再発予防の治療を行うことが重要です。これまではステロイドや免疫抑制剤の飲み薬が主な治療法でしたが、近年新しい治療法として生物学的製剤が登場し、治療の選択肢が広がりました。

ステロイドの飲み薬

ステロイドの飲み薬は、免疫や炎症を抑えて視神経脊髄炎スペクトラム障害の再発を予防します。治療を開始して様子を見ながら徐々に量を減らしていきますが、視神経脊髄炎スペクトラム障害の再発を予防するためには一定量を服用する必要があります。

ステロイドを長期的に服用すると、体重増加、にきびなどの肌の症状、ムーンフェイス（顔が膨らんでしまう）、胃潰瘍(いかいよう)、感染症にかかりやすくなる、骨粗鬆症(こつそしょうしょう)、糖尿病などさまざまな副作用が生じる場合があります。

免疫抑制剤の飲み薬

免疫抑制剤は視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療薬としては保険適用されていませんが、再発予防効果が期待できます。免疫のはたらきを抑える薬なので、服用中は感染症に気を付けながら生活する必要があります。

生物学的製剤

生物学的製剤は、ステロイドや免疫抑制剤の効果が不十分だった患者さんにとっても治療の選択肢の1つとなります。特に初発時の症状が重篤な方や、急性期治療の効果が十分に得られなかった方は、生物学的製剤を使用することでより強い効果が期待できる場合があります。点滴や注射の薬で、投与する間隔などは薬の種類によって異なります。

視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療選択のポイント

全ての選択肢を踏まえて治療方針を決定

初発時の治療を終える頃、続いて再発予防の進め方について検討します。治療方針を決める際には、生物学的製剤を含めて全ての選択肢を患者さんに提示し、詳しく説明を行っています。

再発予防の治療法はそれぞれ一長一短あり、患者さん一人ひとりに合った薬剤を選択することが大切です。患者さんの年齢・治療のリスク・生活環境・初発のときの症状・急性期治療に対する反応性などを総合的に考えます。さらに飲み薬か注射かなど投与方法に対する患者さんの希望も伺い、費用面なども説明して、治療法を一緒に検討していきます。

病気の状態に合わせて治療薬の変更や減量を検討

治療を継続していて症状が現在安定している患者さんの治療の進め方は、ステロイドを使っているか免疫抑制剤を使っているかで異なります。症状が安定していてもステロイドを大量に服用している場合は副作用の懸念から減量を考える必要があり、ほかの薬の追加や変更を検討します。免疫抑制剤を用いて症状が安定している方は、薬を変えることによる再発のリスクを避けるために多くの場合は同じ治療薬を継続しますが、長期的な視点からほかの免疫抑制剤や生物学的製剤に変更を検討することもあります。いずれの場合でも、治療の選択肢として生物学的製剤があることはお伝えするようにしています。

治療における副作用の悩みを解消するために

体重増加やむくみなどについて

視神経脊髄炎スペクトラム障害は女性に多い病気で、先述したようにステロイドの長期服用により、体重増加や顔のむくみなどの副作用で悩む方が少なくありません。ステロイド服用中に現れる症状がステロイドによるものかどうかをご自身で判断するのは難しいと思います。医師に症状を話していただければ、薬の量や病気の状態などを総合的に考えて治療法の変更や投与量の調整などを検討していきますので、我慢せず相談するようにしましょう。

感染症への不安について

視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療は、ほとんどの薬に感染症のリスクがあるため、感染症に注意しながら生活してもらうよう患者さんにお話しています。

ステロイド治療を行っている患者さんや高齢の患者さんで感染症への不安が強い方には、視神経脊髄炎スペクトラム障害は再発すると非常に重篤なことが多く後遺症が残ってしまう可能性があること、感染症にかかるリスク以上に再発リスクのほうが問題になるということを丁寧に説明しています。また、感染予防の抗菌剤を予防投与するなど、可能な限りの対策を取りながら治療を継続していくことが大切だと考えています。

他科との連携の重要性

視神経脊髄炎スペクトラム障害は患者さんによってさまざまな部位に症状が出る病気のため、他科の医師との連携が欠かせません。たとえば視神経炎の治療や検査は眼科で行いますし、脊髄の炎症で排尿障害がある場合は泌尿器科で治療をしてもらいます。

さらに、治療を続けるなかで起こる可能性がある副作用への対応も他科の協力が欠かせません。当院では次のような診療科の医師と連携し、総合的な診療を行っています。

• 白内障や緑内障などの目の症状……眼科
• 糖尿病……糖尿病・脂質代謝内科
• 消化器症状……消化器内科
• 骨折……整形外科

視神経脊髄炎スペクトラム障害治療の未来

新しい治療選択肢の登場

生物学的製剤の誕生は視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療において朗報であり、大きく次の2つのメリットがあります。1つ目は、ステロイドや免疫抑制剤の副作用に悩んでいた方にとって新しい選択肢ができたことです。そして2つ目が、生物学的製剤は効果が高いため、ステロイドや免疫抑制剤では効果が不十分だった患者さんにも再発予防が期待できる点です。生物学的製剤が使えるようになったことで、視神経脊髄炎スペクトラム障害の治療は大きく変わりつつあると実感しています。

これからの治療の可能性

治療が進歩しているなかでも、重度の後遺症が残る方や急性期の治療の効果が十分に得られなかった方がいらっしゃいます。今後は重度の障害がある方も回復するような治療法が開発されることを期待しています。

ただし現状そのような治療法はないため、新しい選択肢である生物学的製剤の情報を積極的に取り入れながら、今できるよりよい治療を行うよう努めます。また、患者さんにとっては治療費が高額になることがあるため、生産コストが抑えられる技術の開発にも期待しています。

AQP4抗体陰性の方に対する生物学的製剤の使用について

生物学的製剤は、AQP4抗体陰性の患者さんには保険適用がありません。臨床試験のデータでも有効性を示すデータは限られています。

実は、AQP4抗体陰性の視神経脊髄炎スペクトラム障害と陽性の視神経脊髄炎スペクトラム障害は別の病気の可能性があると考えられているのです。実際にAQP4抗体陰性の視神経脊髄炎スペクトラム障害の一部で、MOG抗体関連疾患という別の病気の抗体が陽性になるということが分かってきました。今後、さらなる研究により解明していく必要があると考えています。

新野先生からのメッセージ

視神経脊髄炎スペクトラム障害は、AQP4抗体の発見や生物学的製剤の保険適用など、治療内容に大きな進歩があり、患者さんが治療を受けながら生活を送るうえで前向きになれる要素の多い病気になりつつあると思います。また、視神経脊髄炎スペクトラム障害はいかに再発を起こさないようにするかを重視し、適切な再発予防の治療を行う必要があります。再発予防の治療選択肢が増えることで、どの治療法を選ぶか悩む患者さんもいらっしゃるかと思いますが、主治医とよく相談して治療法を考えていきましょう。

治療の副作用かもしれないと感じる症状がある場合は1人で抱え込まず医師に相談してください。病気の状態や副作用の可能性がある症状などを総合的に考えて、必要な場合は治療薬の変更や投与量の調整などを検討していきます。視神経脊髄炎スペクトラム障害の患者さんができるだけ安定して日常生活を送れるように、遠慮なくご相談いただければと思います。