インタビュー

大動脈弁狭窄症と診断されたら――治療の選択肢とタイミングの見極め方

大動脈弁狭窄症と診断されたら――治療の選択肢とタイミングの見極め方
樋口 亮介 先生

公益財団法人榊原記念財団附属榊原記念病院 循環器内科 CCU室長、副部長

樋口 亮介 先生

目次
項目をクリックすると該当箇所へジャンプします。

大動脈弁狭窄症(だいどうみゃくべんきょうさくしょう)とは、心臓にある大動脈弁が開きにくくなり、全身へ血液を送り出しにくくなる病気です。長い年月をかけてゆっくりと進行するため、患者さん自身はなかなか症状を自覚しにくい特徴があります。病気が重症となり治療が必要と判断された場合は、外科手術やカテーテル治療が選択肢となります。榊原記念病院　CCU室長・副部長の樋口 亮介(ひぐち りょうすけ)先生に、大動脈弁狭窄症と診断されたら確認しておきたいこと、そしてご自分に合った治療の考え方についてお話を伺いました。

大動脈弁狭窄症とは？ 見つかるきっかけと進行の特徴

心臓の出口“大動脈弁”が硬くなる病気

心臓には血液の逆流を防ぐための弁が4か所にあり、このいずれかに不具合が起こる病気を「弁膜症」と呼びます。全身に血液を送り出す“左心室”と送り出された血液が通る“大動脈”の間にある弁が「大動脈弁」で、これが何らかの理由でうまく開かなくなる病気を「大動脈弁狭窄症」といいます。

イラスト：PIXTA
イラスト：PIXTA、加工：メディカルノート

自覚症状だけに頼らず、検査で進行度を確認

大動脈弁狭窄症は、健康診断やかかりつけ医の診察で心雑音を指摘されたことをきっかけに見つかる方が多くいます。

患者さん自身が気付きやすい症状は息切れですが、この病気は長い年月をかけて進行するため、体が徐々に順応し、ご本人が症状に気付いていないことも少なくありません。そのため診察では階段の昇り降りや外出、家事といった具体的な生活の場面を振り返りながら、「半年前と比べてどうか」など、体調の変化を確認するようにしています。ご本人が無意識のうちに活動量を減らしていることもあるので、高齢の患者さんではご家族から見た変化も参考になります。

また、自覚症状の有無だけで病気の進行度を判断することはできません。心エコー（超音波）検査で弁の動きや血流を、採血でBNP*を調べ、必要に応じてCT検査を行い弁の石灰化**の程度を確認します。定期的な検査で、自覚症状とは別の角度から進行の程度を確認することが大切です。

*BNP：脳性ナトリウム利尿ペプチド。血管拡張・利尿作用があり、体液の量や血圧の調整を行う。

**石灰化：加齢などに伴って、弁にカルシウムが沈着して石灰化すること。石灰化が進むと弁の弾力性が失われて十分に開かなくなる。

治療のタイミングは自己判断せず、主治医と見極めて

大動脈弁狭窄症は、その速さに個人差はあるものの、基本的には時間の経過とともに進行していく病気です。症状は必ずしも段階的に悪化するとは限らず、それまで目立った症状がなかった方が、突然強い息苦しさを伴う急性心不全を起こすこともあります。進行すると、突然死につながる可能性もあります。

だからこそ、症状の有無や程度だけで自己判断せず、主治医と相談しながら治療のタイミングを見極めることが重要です。「症状が軽いから」と先延ばしにするのは危険ですし、自覚症状がなくても検査で重症と判断されたり、心臓への負担が明らかになったりした場合は、治療を検討する必要があります。

写真：PIXTA
写真：PIXTA

代わりの弁を入れる方法は外科手術とTAVIの2つ

硬くなった弁を元の状態に戻したり、進行を確実に止めたりする薬は現在のところ確立されていません。むくみなどの症状を一時的に和らげるために使用されますが、弁そのものを治すことはできないため、代わりの弁に置き換える治療が必要になります。代わりの弁を入れる方法には、外科手術とTAVI（経カテーテル的大動脈弁留置術）の2つがあります。

外科手術――複雑な病態にも対応しやすい

外科手術は、手術で機能が低下した大動脈弁を取り除き代わりの弁に置き換える方法です。弁やその周囲を直接確認しながら治療できるため、石灰化が強い場合や弁周囲の構造が複雑な場合にも対応しやすく、冠動脈などほかの心臓の治療が必要な場合にも同時に対応できます。また、後述する機械弁と生体弁のどちらも使用できる点も特徴です。

一方、一般的には胸部を切開し、人工心肺を用いて手術を行うため、TAVIと比べると体への負担が大きく、回復に時間を要する傾向があります。なお、患者さんの状態によっては、小さい切開で行う低侵襲心臓手術(ていしんしゅうしんぞうしゅじゅつ)を選択できる場合もあります。

TAVI――体への負担を抑えられる

TAVIは、主に脚の付け根などの血管からカテーテル（医療用の管）を挿入し、狭くなった大動脈弁の内側に代わりの弁を留置する治療です。胸部を切開する必要がないため、一般的には外科手術よりも体への負担が少なく回復も早い傾向があります。ただ、TAVIで使用できるのは後述する生体弁のみで、機械弁は使用できません。

「体への負担が少ないからTAVIがよい」とは限らず、弁の大きさや石灰化の状態、弁周囲の構造などを踏まえて判断する必要があります。

弁を選ぶ視点――機械弁と生体弁、それぞれの特徴

外科手術では、機械弁と生体弁のどちらを選択するかも検討します。機械弁は耐久性に優れる一方、血栓が付着するのを防ぐため、原則として生涯にわたって抗凝固薬のワルファリンを服用する必要があり、定期的な採血による確認と出血リスクへの注意が欠かせません。妊娠を希望する方や将来的にほかの手術を受ける可能性がある方では、この点が治療選択に影響する場合があります。生体弁はワルファリンの継続は原則不要ですが、時間の経過とともに弁が劣化し、将来的に再手術やカテーテル治療が必要になる可能性があります。どちらか一方が全ての患者さんに適しているわけではないことに注意が必要です。

自分に合った治療はどう決める？

外科手術かTAVIか、機械弁か生体弁かを選択する際、年齢は大きな判断材料の1つになります。置き換えた弁を今後どのくらいの期間使用するのか、将来的に再治療が必要になる可能性をどう考えるか、治療による体への負担をどの程度重視するかが変わるためです。ほかにも、弁の大きさや石灰化の程度、弁周囲の構造、カテーテルを通す血管の状態、ほかの心臓手術の要否といった医学的な条件に加えて、患者さんの生活背景や希望も踏まえて、多角的に判断することが重要です。

そのため、当院では循環器内科と心臓血管外科、そして麻酔科*の医師、看護師、リハビリスタッフ、放射線技師、臨床工学技士などで構成する「ハートチーム」で治療に取り組んでいます。治療方針の検討には循環器内科と心臓血管外科、麻酔科の医師、看護師または事務員が参加します。治療に際してはこれらのメンバーに加えて、放射線技師と臨床工学技士が参加します。治療方針の決定前後には看護師やリハビリスタッフが評価を行います。週1回のカンファレンスで、全ての症例を多職種がそれぞれの立場から確認することで、特定の治療法に偏らない判断が可能になっています。

*麻酔科標榜医：古市 結富子先生

写真：PIXTA
写真：PIXTA

診断後、医師に確認しておきたいこと

重症度・検査間隔・治療のタイミング

大動脈弁狭窄症と診断された際は、まず「現在の弁の状態（重症度）」「通院・検査の間隔」「今治療を検討すべきか、経過観察でよいか」の3点を主治医に確認していただくとよいでしょう。これにより、病状の受け止め方や今後の見通しを整理しやすくなります。経過観察の場合も、どのような変化があれば治療を検討するのかを確認しておくと安心です。ほかに、受診を急ぐべき症状の目安、次の検査時期、外科手術とTAVIのどちらが候補になりそうかも、併せて聞いておくとよいでしょう。

医師と十分に話し合うためにできること

心臓の病気や治療では専門用語が多く、限られた診察時間内で説明を全て理解したり、聞きたいことを整理したりするのは簡単ではありません。分からないことは遠慮せず、ぜひ率直に質問してください。症状や生活の変化を普段からメモしておくと、診察の際に伝えやすくなります。高齢の患者さんの場合は、ご家族に同席いただけると、聞き逃しを防ぎご本人が気付いていない変化を伝える助けになります。

治療を考えるうえでは、主治医と疑問や不安を共有できる関係を築くことが重要です。十分な意思疎通が難しいと感じる場合には、医療機関の相談窓口に相談したり、別の医師の意見を聞いたりするのも選択肢になります。病気について調べる際は、公的機関や学会など発信元が明確で専門医の監修がされている情報を参考にし、インターネット上の根拠が不確かな情報だけで判断しないことが大切です。

日常生活で気をつけたい口腔ケアと生活習慣

弁膜症や人工弁を使用している患者さんでは、「感染性心内膜炎」に注意が必要です。体内に入った細菌が弁に付着して感染を起こすことがあるため、虫歯や口腔内(こうくうない)の感染は放置せず、日頃から口の中を清潔に保ち、必要な歯科治療を受けることが大切です。

高血圧や糖尿病、脂質異常症などがある場合は、治療の継続が心臓の健康を守るうえでも重要です。減塩や適正体重の維持、バランスのよい食事など、基本的な生活習慣を整えることが中心になります。

弁膜症が軽症や中等症の方では大きな生活制限が不要なことも多く、運動や旅行などを一律にやめる必要はありません。一方、重症となった場合は、競技的な運動など負荷の大きい活動は制限したほうがよいことがあります。心配なことがある場合はその都度主治医に確認するようにしてください。

写真：PIXTA
写真：PIXTA

樋口先生からのメッセージ――治療法があるからこそ、適切な時期を逃さないで

大動脈弁狭窄症は、治療法が確立されている病気です。適切な時期に検査や治療を受けていただくことで、症状や生活の質を改善することが期待できます。もちろんどの治療にもリスクは伴いますので、主治医から十分な説明を受けたうえで、納得して治療方法を選んでいただきたいと思います。病状によっては、専門的な治療が可能な医療機関に紹介してもらい転院することも選択肢になります。

主治医と患者さん、ご家族が1つのチームとなって病気に向き合い、適切な治療のタイミングを逃さないことが大切だと考えています。

    医師の方へ

    様々な学会と連携し、日々の診療・研究に役立つ医師向けウェビナーを定期配信しています。
    情報アップデートの場としてぜひご視聴ください。

    学会との連携ウェビナー参加募集中

    関連記事

    • もっと見る

    • 関連の医療相談が4件あります

    ※医療相談は、月額432円(消費税込)で提供しております。有料会員登録で月に何度でも相談可能です。

    「大動脈弁狭窄症」を登録すると、新着の情報をお知らせします

    処理が完了できませんでした。時間を空けて再度お試しください

    よく検索されているキーワード

    実績のある医師をチェック

    大動脈弁狭窄症

    Icon unfold more