肝内胆管がんの治療選択肢――新たに保険適用となった粒子線治療の特徴

肝内胆管がんの治療には、手術、薬物療法、放射線治療があります。放射線治療の1つとして、2022年4月から手術ができない肝内胆管がんに対する粒子線治療（陽子線治療、重粒子線治療）が保険適用となり、これまでの治療に新たな選択肢が加わりました。粒子線治療は、肝内胆管がんの局所的な根治を目指せる治療法です。今回は、兵庫県立粒子線医療センター 放射線科長の寺嶋 千貴(てらしま かずき)先生に、肝内胆管がんの治療選択肢、粒子線治療の特徴についてお話を伺いました。

肝内胆管がんの治療選択肢――ステージや状態に応じて選択

肝内胆管がんの治療には、手術、化学療法（抗がん薬治療）、放射線療法（X線、粒子線））があり、ステージ（病期）や患者さんの状態に応じて選択します。

ステージ1～3（遠隔転移なし）で手術が可能な場合

ステージ1～3で手術ができる場合には、手術が第一選択になります。手術ができるか否かは、がんを取り切れるか、肝臓の一部を切除した後、残った肝臓に十分な機能を残せるか、リンパ節転移を取り切れるか、などによって判断されます。そのほか重篤な基礎疾患がある場合、高齢である場合には積極的に手術を選択できない場合もあります。

ステージ1～3（遠隔転移なし）で手術が不可能な場合

ステージ1～3で手術ができない場合には、薬物療法もしくは放射線治療が適応となります。肝内胆管がんの薬物療法には、免疫チェックポイント阻害薬^*デュルバルマブ・ゲムシタビン・シスプラチン併用療法やテガフール、ギメラシル、オテラシルカリウムがありますが、選択肢は限られています。したがって遠隔転移がないこれらのステージに対しては局所的に強い治療を行うことのできる放射線治療、その中でも肝臓への副作用の少ない粒子線治療が重要な選択肢と考えられます。

^*免疫チェックポイント阻害薬：免疫（体外から侵入した異物を攻撃して体を守るしくみ）によるがん細胞への攻撃力を増強させる薬。

ステージ4（遠隔転移あり）の場合

遠隔転移があるステージ4では手術や放射線治療、粒子線治療といった局所的な治療では予後の改善が難しいため、全身の治療である薬物療法が適応となります。

肝内胆管がんに対する粒子線治療とは？

2022年4月から、遠隔転移のない肝内胆管がんの患者さんのうち、手術による切除が困難な場合に粒子線治療が保険適用となりました。粒子線治療は陽子線治療および重粒子線治療の2種類があり、2023年7月現在、国内で粒子線治療を受けられる医療施設は、重粒子線治療が7施設、陽子線治療が19施設あります。兵庫県立粒子線医療センターでは両方の治療が可能です。

X線と粒子線の違い

放射線治療に使用される線種には、質量を持たない光子線の波長の一種であるX線と、質量を持つ荷電粒子（イオン）の一種である陽子線と炭素イオン（重粒子線）を用いる粒子線があります。X線は、体内に入ると緩やかに減衰しながら通過していく一方、粒子線は一定の深さにピーク（ブラッグピーク）があり急激に停止するという特徴があります。そのピークの深さをがんの位置に合わせて精密にコントロールすることによって、がんに集中的に照射しながらも正常な組織への影響を抑えられます。また陽子線や重粒子線は、さまざまな生物学的特性を持ち、X線では効きにくいタイプのがんに対しても効果が期待されます。

陽子線と重粒子線の違い

重粒子線は陽子線に比べて質量が重いため、加速するのにも曲げるにもエネルギーが多く必要です。したがって重粒子線では、陽子線で広く使われているガントリー照射（粒子線を自由な角度から照射できるようにするために回転させる機械）を作るのも設備が大がかりになり、国内では2施設しか導入されていません（2023年現在）。しかし、陽子線より重粒子線の方がよりシャープな線量分布が得られるため、正常臓器の被ばくを抑えることができます。また、重粒子線にはX線や陽子線に抵抗性を持つがんに対しても治療効果が得られやすいという性質があるとされています。

粒子線治療の特徴――重粒子線と陽子線の使い分け

兵庫県立粒子線医療センターでは陽子線と重粒子線の両方を使うことができるため、これらの使い分けを行っています。がんの近くに消化管などの正常臓器がある場合に、重粒子線を使うことで正常臓器に与える影響を減らし、副作用を押さえることができます。また、複雑な形状のがんであったり、非常に大きながんであったりした場合には、ガントリーを使って多方向から照射することのできる陽子線のほうが有利な場合があります。

粒子線治療の適応条件

肝内胆管がんにおける粒子線治療のよい適応条件は、“切除が難しい肝内に限局した肝内胆管がん”です。リンパ節転移は少数であれば同時に照射することができます。