山梨県立中央病院における腹腔鏡下肝切除術とがんゲノム医療の実現に向けた取り組み
山梨県立中央病院 院長補佐、医療局長、肝...
飯室 勇二 先生
肝臓は私たちのからだの中で唯一、再生する能力を備えています。それだけにさまざまな治療方法があり、各診療科にまたがった横断的な連携が必要とされます。慶應義塾大学医学部外科学教室(一般・消化器) 専任講師の板野理先生にお話をうかがいました。
肝臓の再生能力と肝切除
肝臓は再生する唯一の臓器です。多少ダメージを受けていても、それなりに肝機能が良ければ、手術で大きく切除しても再生して元の機能に戻ることができます。「どれくらい機能が戻る肝臓か」ということを考えながら、たくさん取っても大丈夫か、なるべくギリギリのところで取るかを判断します。もし取らないほうが良いとすれば、根治性はやや低くなっても他の治療法を選択するということも考え、その症例ごとに治療方針を検討します。
肝細胞がんにおける肝炎の影響
C型肝炎は肝機能が悪くなればなるほど、発がん性が高くなりますが、B型肝炎はそうでもありません。ウイルスに感染しているというだけである程度発がん性はあるのですが、肝硬変がかなり悪くなっている場合とB型肝炎を発症していない場合を比べても、発がん率はさほど変わりません。
C型肝炎の場合は肝機能が悪ければ間違いなく再発してきますし、予後も悪いため、肝機能の温存という意味でも、次の治療が必要になる可能性においても、治療方針が大きく異なってきます。一回の治療では根治せず、おそらく再発するであろうという前提で次回の治療も視野に入れるとすれば、何度も開腹手術を行わずに済むほうがよいのです。
ラジオ波熱凝固療法（RFA）
肝切除以外の治療法でよく行われているものとして、身体の外から肝臓に針を刺し、腫瘍とその周囲のみを熱で壊死させるラジオ波熱凝固療法（radiofrequency ablation; RFA）というものがあります。技術のある人が治療をすれば手術と同等の結果が得られるのですが、全国平均などで比較すると手術よりも成績が悪くなります。しかしそれはある意味当然のことで、手術というのは切除した組織を見ることができるので、がんを「取りきる」という点ではやりやすい方法なのです。
病巣の周囲には血管などが走っているため、必ずしも温度分布が一定ではありません。血流の速い部分が近くにあると、その部分の温度が下がってしまうからです。また、画像上焼灼できているように見えていても、焼灼したからといって腫瘍が死滅しているという保証はありません。そのため、ある一定の率で必ず再発というのは起きてしまいますし、再発してきているものは多くの場合、「たちが悪い」つまり悪性度の高いものです。
異なる診療科との連携
内科の考えとしては、再発したものに対してまた焼灼を試みるなど、内科でできる範囲内の治療を考えるのですが、そこに固執しすぎるのも問題であると考えます。内科と外科のコネクションが良くないと、外科は外科で肝切除の方がよいと考え、何度も肝切除を繰り返して結果として肝機能を損なってしまうこともありますし、一方で内科は何度もラジオ波焼灼をしようと考えます。また放射線科では、肝動脈にカテーテルを入れて薬剤を送り込むカテーテル治療を得意としていますから、手術の適応があるにもかかわらずカテーテル治療に固執してしまい、治療を繰り返すうちに腫瘍がコントロールできなくなるということもありえます。
慶應義塾大学病院でも以前は各診療科の連携が十分でないところがありましたが、今は非常に良くなっています。この領域では主に外科・内科・放射線科の3つの科が関わっています。施設によってはカテーテル治療を内科が行なっているところもありますが、関東ではカテーテル治療は放射線科が行なっていることが多いでしょう。
ラジオ波焼灼などのいわゆるアブレーションは一般的に内科で行いますが、慶應義塾大学病院はかつて外科でありながらアブレーションを積極的に行うことで有名でした。また当院でしか行っていない凍結治療（凍結融解壊死療法）というものがあります。これは当時、一躍有名になった治療法ですが、現在でも肝臓に対して行っているのは当院のみです。
しかし外科だけでアブレーションと両方をやっていくには時間もマンパワーもリソースが足りませんので、現在は当院でもアブレーションは基本的に内科で行い、開腹や腹腔鏡下で行うものについては外科で担当します。また、エコー（超音波）ガイド下ではなくCTガイド下であれば放射線科の得意領域ですので、それぞれ分担しています。当院では現在、毎週火曜日の朝にカンファレンスを行い、3科合同で全症例を検討しています。その場で各患者さんへの最良の治療法に合わせ各科の分担を決めていくので、比較的スムースに連携ができています。これはここ2年ほどで少しずつ変えてきた部分です。
国際医療福祉大学 教授
板野 理 先生日本外科学会 外科専門医・指導医日本消化器外科学会 消化器外科専門医・消化器外科指導医・消化器がん外科治療認定医日本肝胆膵外科学会 肝胆膵外科高度技能指導医・学会幹事日本内視鏡外科学会 技術認定取得者（消化器・一般外科領域）日本肝臓学会 肝臓専門医日本がん治療認定医機構 がん治療認定医日本移植学会 移植認定医日本消化器内視鏡学会 会員日本癌学会 会員日本癌治療学会 会員日本大腸肛門病学会 会員日本消化器病学会 会員日本胆道学会 評議員・認定指導医日本腹部救急医学会 会員
慶應義塾大学医学部卒業後、永寿総合病院外科 部長 内視鏡手術センター長、慶應義塾大学病院一般・消化器外科 専任講師を経て、2017年4月からは成田に開学する国際医療福祉大学医学部 消化器外科の主任教授を務める。應義塾大学病院では肝胆膵・移植グループのチーフとして診療に携わるとともに、同大学医学部内視鏡手術トレーニングセンターのディレクターとして、内視鏡手術のエキスパート育成に尽力してきた。今後は同病院の特任准教授として内視鏡手術トレーニングのプログラムに関わりつつ、国際医療福祉大学の特色を生かし同トレーニングプログラムの海外展開も視野にいれている。
板野 理 先生の所属医療機関
実績のある医師
都道府県
市区町村
周辺で肝がんの実績がある医師
医療法人社団 藤﨑病院 理事長 院長
ふじさき しげる
藤﨑 滋
先生
内科、血液内科、外科、脳神経外科、消化器外科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、リハビリテーション科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、肝胆膵外科、肛門外科、放射線診断科
東京都江東区南砂1丁目25-11
都営新宿線「西大島」都営バス 門前仲町行き(都07)、葛西橋または葛西車庫行き(草28) 境川下車 徒歩3分 バス、JR中央・総武線「亀戸」都営バス 葛西駅行き(亀29)、門前仲町行き(都07)など 境川下車 徒歩3分 バス
武蔵野赤十字病院 名誉院長
いずみ なみき
泉 並木
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器科、呼吸器外科、消化器科、腎臓内科、循環器科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、内分泌科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、緩和ケア内科、腫瘍内科、感染症内科、代謝内科、膠原病内科、頭頸部外科、総合診療科、病理診断科
東京都武蔵野市境南町1丁目26-1
JR中央線(快速)「武蔵境」南口 小田急バス、ムーバス(境南東循環):武蔵野赤十字病院下車 徒歩10分
東京医科大学八王子医療センター 消化器外科・移植外科
しまづ もとひで
島津 元秀
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、腫瘍内科、感染症内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、代謝内科、脳神経内科、老年内科、頭頸部外科、総合診療科、病理診断科
東京都八王子市館町1163
JR中央本線(東京～塩尻)「高尾」南口 京王バス 医療センター経由館ケ丘団地行き 医療センター下車 京王電鉄高尾線も利用可能 バス7分、JR横浜線「八王子みなみ野」無料シャトルバス運行 バス
JR東京総合病院 院長
こすげ ともお
小菅 智男
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、腫瘍内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、膠原病内科、脳神経内科、血管外科、総合診療科
東京都渋谷区代々木2丁目1-3
都営大江戸線「新宿」A1出口 京王新線・都営新宿線も利用可 徒歩1分、JR山手線「新宿」南改札・甲州街道改札・新南改札 徒歩5分、JR山手線「代々木」北口 徒歩5分、小田急線「新宿」南口改札 徒歩5分
江東病院 元院長、日本赤十字社医療センター 名誉院長、東京大学 名誉教授
まくうち まさとし
幕内 雅敏
先生
内科、膠原病リウマチ内科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、腎臓内科、小児科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、脳神経内科、美容皮膚科、総合診療科
東京都江東区大島6丁目8-5
都営新宿線「大島」A2出口 徒歩1分、JR総武本線「亀戸」 車5分
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