領域横断的内視鏡手術エキスパート育成プログラムとは－肝臓がん外科治療の最前線（1）

慶應義塾大学医学部外科学教室(一般・消化器) 専任講師の板野理先生は、同学の内視鏡手術トレーニングセンターでディレクターとして指導に当たっておられます。文部科学省が展開している「課題解決型高度医療人材養成プログラム」の助成事業として立ち上げた「領域横断的内視鏡手術エキスパート育成プログラム」とは、どのようなものなのでしょうか。板野先生にお話をうかがいました。

領域横断的内視鏡手術エキスパート育成プログラムとは

私たちの「領域横断的内視鏡手術エキスパート育成プログラム」は文部科学省の補助金事業として立ち上げ、将来的にはこれを他の施設に移植できるような形を目指しています。どういうカリキュラムを入れていくか、マンパワー的な問題も含めて、どれくらいの量をやっていくのか、今までやったことのない初めての試みですから分からないわけです。今は試行錯誤をしながら行っているところです。

大動物手術トレーニングとCadaver手術トレーニング

実際のトレーニングの中では、実験動物（ブタ）を使った大動物手術トレーニングの他に、Cadaver手術トレーニング―亡くなった方のご献体を使わせていただくものがあります。腹腔鏡の手術だけに用いるわけではありませんが、最近はソフト固定（編注：シール法のことと思われる）といってホルマリンを使わない固定の方法が開発されています。保存できる期間は1ヶ月程度に限られますが、組織があまり変性していないフレッシュな状態で、切っても血は出ませんが、それ以外はかなり生体に近い状態で残すことができます。非常に注目されていて、現在多くの施設で行われています。

慶應義塾大学でも元々そのカリキュラムがありますので、それを使わせてもらうという形で、現在トレーニングを行なっています。やはり解剖的な部分は実験動物を使っているだけでは分かりづらく、ピットフォール（pitfall: 思わぬ危険、落とし穴）的な部分がまったく違います。実際に出血したときにどのような操作をして止血するかといったことは、生体（実験動物）でトレーニングをするほうがよいのですが、定型化されている手術をどのように進めていくかという手順や、どこが危ないのか、どこの部分がどう見えるのかといったことは、Cadaverでのトレーニングがどうしても必要です。

境界上のピットフォールとは

ピットフォール（pitfall）というのは、どこが危なくて、どこが触ってはいけない部分かということですが、これは領域横断的なトレーニングを必要とする理由のひとつでもあります。注意しなければならないケースは、たとえば子宮の手術中に直腸を傷つけてしまう、あるいは直腸の手術で尿管を傷つけてしまうということが挙げられます。他には腎臓と膵臓の尾部であったり、ちょうど領域の境目にピットフォールが存在することが多いのです。

しかし、それに関するトレーニングは、それぞれの科では十分行えていません。トラブルを起こしてしまっても、領域に関わる各科が迅速に対応できる病院であれば、すぐにその科に連絡をして対応を仰ぐこともできるかもしれません。もちろん、術前に相談するのが一番ですが、常にそういった体勢がとれるとは限りませんから、来てくれるまでの間に、可能な限り最善の対応がとれることが望ましいのです。まずそのトレーニングを行う必要性があると考えます。

腹腔鏡の場合は特にディスオリエンテーション（disorientation: 失見当）といって、どの部分にアクセスしているのかわからなくなってしまうことがあります。内視鏡は狭い空間にも入っていける上に、近視効果で近くに見えるというメリットがあり、腹腔鏡のほうが開腹よりもよい手術ができるといわれるひとつの要因になっています。しかし逆にそういった展開・場面を見たことがないと、どこを見ているのかわからなくなることがありえます。このことにどう対応するかという点では、まずは慣れるということが重要になってきます。

もう一点、各領域では手術の特性によってそれぞれに得意な技術やノウハウがあるのですが、その情報交換があまり行われていないという現実があります。まったく別々に活動しているのは、あまりにももったいないことです。その技術を共有するというのが、このプログラムの大きな目的です。