山梨県立中央病院における腹腔鏡下肝切除術とがんゲノム医療の実現に向けた取り組み
山梨県立中央病院 院長補佐、医療局長、肝...
飯室 勇二 先生
ラジオ波焼灼・エタノール注入・凍結療法など肝臓がんには、さまざまな治療法があります。このほかにも肝移植や放射線治療、切除などがあります。これらの治療法について、慶應義塾大学医学部外科学教室(一般・消化器) 専任講師の板野理先生にお話をうかがいました。
移植について
欧米のガイドラインと日本のガイドラインでは、肝細胞がんの治療がまったく違います。欧米では肝硬変の肝臓はあまり切除をしません。まずひとつには、小さな範囲の複雑な切除という文化がないということがあります。そしてその後の合併症に対応できない、つまり術後長期にわたって合併症で入院するのが難しいという背景があります。したがって、本当に肝機能がよい人であれば切除しますが、次の段階からは基本的に移植になります。脳死移植のドナー数がある程度いますので、肝炎も一緒に治してしまうという意味でも移植が行われます。
移植の場合は免疫抑制剤を使うため、ステージが上がると再発の問題で移植はできません。しかしそうでなければ肝切除よりも移植のほうが根本から治せるというのが、欧米の治療戦略になっています。
肝切除 ＞ 移植 ＞ カテーテル治療 ＞ 緩和という順序になります。
日本の場合、移植はごく限られた人しか受けられませんので、非常に制限が多くなります。肝機能が悪く、かつ腫瘍自体が免疫抑制剤を使っても再発しない「ミラノ基準」に収まっている必要があります。したがって、日本では肝細胞がんだけの治療のためという理由で移植を行なうのは現実的ではありません。
放射線治療について
放射線治療は効く人には非常によく効きますが、主に以下のような理由で肝切除の適応にならない場合に行います。
- 切除してもまた再発してくることが確実視される
- 切除が難しいほど肝機能が悪い
- 腫瘍の場所が悪いため、切除してしまうと肝臓の大きさを十分残せない
ただ単に放射線を当てるのではなく、局所に集中させる定位放射線治療という方法をとります。またガンマナイフ・重粒子線・陽子線などもありますが、これらも局所治療ですので、できるだけ周囲の組織に放射線が当たらないようにすることで治療効果を高めることができます。
局所再発率を下げるための工夫―系統的切除
ちなみに、肝細胞がんに関しては術後の放射線照射は行いません。肝細胞がんの転移の9割は肝内転移ですが、血流に乗って門脈経由で拡がるといわれています。したがって断端（だんたん・手術で切除した際の切り口や辺縁部のこと）の取り残しが問題になることはあまりありません。腫瘍によりますが、多くのものは被膜があり境目がはっきりしているため、境界ギリギリのところで切除しても、断端での取り残しから再発するということが比較的少ないのです。この点が腺がんとの大きな違いです。腺がんの場合は腫瘍の周囲にある程度マージン（腫瘍の周囲を取り巻く、正常に見える部分）を取って大きめに切除しておかないと、断端に残ったがん細胞からの再発がありえます。肝細胞がんの場合は周囲の被膜が露出するような取り方をしても、そういう再発の仕方はあまりしません。
ただし、血流に乗って転移している腫瘍は、元の腫瘍の周囲1cmぐらいのところに多いので、それをきちんと取るために系統的切除を行います。系統的切除というのは門脈の血流に沿って、枝の根元のところを切って扇状に取ることをいいます。このやり方が局所再発率を下げるといわれています。たとえば膵がんや胆管がん、あるいは直腸がんの進行がんなど、残さなければならない周りの臓器とぎりぎりのところで接触していて、剥離面に腫瘍が露出していると危険な場合には、術後の放射線照射が有効です。しかし肝細胞がんの場合は、断端からではなく経門脈的な転移であるということと、その後で新しい腫瘍ができるという形での再発がありますので、局所治療に固執しすぎても生命予後を延ばさないという側面があります。
このことには悪い面もあり、肝機能が悪いからということで手心を加え、ここまでにしておこうという中途半端な治療が許容されてしまうところがあります。その手加減の仕方について明確な取り決め、基準が定められていないため、場合によっては切除できるものを切除しないということがあり得るのです。
国際医療福祉大学 教授
板野 理 先生日本外科学会 外科専門医・指導医日本消化器外科学会 消化器外科専門医・消化器外科指導医・消化器がん外科治療認定医日本肝胆膵外科学会 肝胆膵外科高度技能指導医・学会幹事日本内視鏡外科学会 技術認定取得者（消化器・一般外科領域）日本肝臓学会 肝臓専門医日本がん治療認定医機構 がん治療認定医日本移植学会 移植認定医日本消化器内視鏡学会 会員日本癌学会 会員日本癌治療学会 会員日本大腸肛門病学会 会員日本消化器病学会 会員日本胆道学会 評議員・認定指導医日本腹部救急医学会 会員
慶應義塾大学医学部卒業後、永寿総合病院外科 部長 内視鏡手術センター長、慶應義塾大学病院一般・消化器外科 専任講師を経て、2017年4月からは成田に開学する国際医療福祉大学医学部 消化器外科の主任教授を務める。應義塾大学病院では肝胆膵・移植グループのチーフとして診療に携わるとともに、同大学医学部内視鏡手術トレーニングセンターのディレクターとして、内視鏡手術のエキスパート育成に尽力してきた。今後は同病院の特任准教授として内視鏡手術トレーニングのプログラムに関わりつつ、国際医療福祉大学の特色を生かし同トレーニングプログラムの海外展開も視野にいれている。
板野 理 先生の所属医療機関
実績のある医師
都道府県
市区町村
周辺で肝がんの実績がある医師
医療法人社団 藤﨑病院 理事長 院長
ふじさき しげる
藤﨑 滋
先生
内科、血液内科、外科、脳神経外科、消化器外科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、リハビリテーション科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、肝胆膵外科、肛門外科、放射線診断科
東京都江東区南砂1丁目25-11
都営新宿線「西大島」都営バス 門前仲町行き(都07)、葛西橋または葛西車庫行き(草28) 境川下車 徒歩3分 バス、JR中央・総武線「亀戸」都営バス 葛西駅行き(亀29)、門前仲町行き(都07)など 境川下車 徒歩3分 バス
武蔵野赤十字病院 名誉院長
いずみ なみき
泉 並木
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器科、呼吸器外科、消化器科、腎臓内科、循環器科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、内分泌科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、緩和ケア内科、腫瘍内科、感染症内科、代謝内科、膠原病内科、頭頸部外科、総合診療科、病理診断科
東京都武蔵野市境南町1丁目26-1
JR中央線(快速)「武蔵境」南口 小田急バス、ムーバス(境南東循環):武蔵野赤十字病院下車 徒歩10分
東京医科大学八王子医療センター 消化器外科・移植外科
しまづ もとひで
島津 元秀
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、腫瘍内科、感染症内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、代謝内科、脳神経内科、老年内科、頭頸部外科、総合診療科、病理診断科
東京都八王子市館町1163
JR中央本線(東京～塩尻)「高尾」南口 京王バス 医療センター経由館ケ丘団地行き 医療センター下車 京王電鉄高尾線も利用可能 バス7分、JR横浜線「八王子みなみ野」無料シャトルバス運行 バス
JR東京総合病院 院長
こすげ ともお
小菅 智男
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、腫瘍内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、膠原病内科、脳神経内科、血管外科、総合診療科
東京都渋谷区代々木2丁目1-3
都営大江戸線「新宿」A1出口 京王新線・都営新宿線も利用可 徒歩1分、JR山手線「新宿」南改札・甲州街道改札・新南改札 徒歩5分、JR山手線「代々木」北口 徒歩5分、小田急線「新宿」南口改札 徒歩5分
江東病院 元院長、日本赤十字社医療センター 名誉院長、東京大学 名誉教授
まくうち まさとし
幕内 雅敏
先生
内科、膠原病リウマチ内科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、腎臓内科、小児科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、脳神経内科、美容皮膚科、総合診療科
東京都江東区大島6丁目8-5
都営新宿線「大島」A2出口 徒歩1分、JR総武本線「亀戸」 車5分
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