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インタビュー

大腸がんの手術

大腸がんの手術
平田 敬治 先生

産業医科大学 医学部第一外科学 教授 、産業医科大学病院 消化器・内分泌外科 診療科長

平田 敬治 先生

大腸がんには従来から行われてきた開腹手術に加え、内視鏡を使った腹腔鏡下手術があります。腹腔内にカメラを入れて拡大映像を見ながら行なう腹腔鏡下手術には、開腹手術にはないさまざまなメリットがあるといいます。大腸がん腹腔鏡手術の第一人者である産業医科大学第一外科教授の平田敬治先生に、大腸がんの手術についてお話をうかがいました。

良性のポリープや浸潤の少ない早期のがんについては、肛門から内視鏡を挿入して病巣を切除する内視鏡治療が可能ですが、内視鏡治療の適応にならないがんに対しては、基本的に開腹または腹腔鏡による手術を行います。

開腹手術は従来から行われているもので、お腹を大きく切開して病巣を切除する手術法です。一方、腹腔鏡手術はお腹に数カ所の小さな孔をあけて内視鏡と鉗子(かんし)などの手術器具を挿入し、体内のようすを拡大画像で見ながら手術を行います(図1)。

図1:大腸がんに対する腹腔鏡手術風景

一般的な腹腔鏡手術では、腹腔鏡を挿入するカメラポートの他に数カ所のポート(孔)を開けて行ないますが、より傷が少ない単(減)孔式という術式もあります(図2)。

図2:大腸がんに対する低侵襲手術の進歩

患者さんの身体の負担がより少ないこと(低侵襲性)がメリットの腹腔鏡手術は、主に早期のがんがこの腹腔鏡手術の適応になります。一方、進行がんについては、これまで腹腔鏡手術の適応は慎重にすべきとの考えがありました。現在も大腸癌治療ガイドラインでは、進行がんの手術は難易度が高いので、手術にあたるチームの熟成度を考慮して決定すべきであるとされています。腹腔鏡手術の場合には術者だけでなく、サポートする助手やカメラを保持する担当者との連携がより重要になるからです。しかしながら近年では、我々外科医の習熟度の向上にともない、進行がんに対しても適応が拡大されてきています。

また、大腸の中でも直腸は骨盤の中で腸骨・仙骨・恥骨に囲まれているため、手術の難易度が高くなります。特に男性は女性に比べて骨盤が狭く、肥満があるとさらに難しくなります。しかし開腹手術では手が届きにくい(見えにくい)位置にあるがんの場合、むしろ腹腔鏡下手術のほうが明らかにやりやすいということがわかってきました。隣接するリンパ節や神経の走行なども、開腹による肉眼視よりも腹腔鏡による拡大画像のほうがより鮮明にとらえることができます。

結腸がんに対する腹腔鏡下手術の有用性を開腹手術との比較で検討した結果が以下のように報告されています。

  • 手術時間は長い
  • 出血量が少ない
  • 腸管運動の回復が早い
  • 入院期間が短い
  • 合併症の発生率、再発率、生存率は開腹手術と同等

国内での長期成績が広く認められるには時間がかかるため、ガイドラインなどでは慎重な記載がされていますが、実際のところ腹腔鏡下手術は安全性・有効性の点で開腹手術に劣らない水準に達しています。むしろ低侵襲性の面で、腹腔鏡下手術には多くのメリットがあります。特に術後合併症については腸閉塞・創感染とも開腹手術より明らかに少ないといえます。

しかしながら、がんの位置や患者さんの状態などによっては、腹腔鏡下手術が難しい場合もありますし、手術のコストも開腹手術より高くなります。時代に遅れないようにすることが先に立って無理をしてしまうと、必ずしも患者さんの利益につながらない場合があるということも意識しなければなりません。

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