膵臓がんの検査・診断――迅速かつ高精度な検査で早期発見を目指す
NTT東日本関東病院 肝胆膵内科 医長
藤田 祐司 先生
目次
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膵臓がんは治療が難しいがんの1つとされており、古くから治療法が模索されてきました。その中でも、近年では特に、術前の抗がん剤による化学療法が有効であることがわかってきました。膵臓がんの治療に尽力されてきた東北大学病院 肝・胆・膵外科長である海野 倫明先生は「膵臓がんの治療において術前化学療法は大きな効果が期待できる」とおっしゃいます。
課題もありますが効果のエビデンスが揃えば、今後、膵臓がん治療の主流になる可能性も高いそうです。今回は、同病院の海野 倫明先生に、膵臓がんにおける術前化学療法の効果や今後の展望をお話いただきました。
膵臓がんでは手術と抗がん剤を組み合わせると有効である
膵臓がんでは、手術が適応される場合、術後に抗がん剤による補助化学療法を併用することが現在一般的な治療になりつつあります。手術と術後の化学療法を組み合わせる治療は、すでに効果のエビデンスがあり、膵臓がんにおける治療の原則になっています。具体的には、膵臓がんの手術後には、エスワンという抗がん剤を半年間服薬することが現在のガイドラインで提唱されている治療法です。
術前化学療法はエビデンスがない現状がある
さらに、日本やアメリカにおいて、膵臓がんの術後のみならず術前の化学療法の効果も高いことがある程度わかってきています。しかし、術前化学療法は術後の化学療法とは異なり、確実なエビデンスが揃っていないという現状があります。私は、膵臓がんにおいて、術前に化学療法を取り入れることは大きなトレンドになると思います。食道がんなど他のがんでは治療のスタンダードになっている例もあり、今後効果が立証されれば、膵臓がんでも適応が増えていくのではないでしょうか。
膵臓がんのランダム化比較試験（RCT）
術前化学療法が有効か検証を実施
私たちは、360例を対象に2013〜2015年の3年間にわたり、ランダム化比較試験（RCT：Randomized Controlled Trial）を実施しました。ランダム化比較試験とは、客観的に治療効果をはかることを目的とした研究試験の方法です。
私たちは、術前化学療法による治療後に手術をした場合と、すぐに手術を実施した場合のどちらがより膵臓がんの治療において有効か検証をおこないました。
繰り返しになりますが、術前化学療法の効果については、未だ明確なエビデンスがない状態です。試験の結果はまだ出ていませんが、もしも効果が立証されれば、今後の膵臓がんの治療において術前化学療法が治療のスタンダードになることも考えられます。
膵臓がんの分類と術前化学療法の適応
膵臓がんは、3つの領域に分類されると言われています。患者さんの症状や施設により治療方針は多少異なりますが、それぞれの領域における術前化学療法の適応は主に以下のようになっています。
リセクタブル（がんの切除可能）
基本的に、手術が適応される例が多くあります。手術によりがんの切除がすぐにできる状態ではありますが、術前に化学療法による治療を取り入れた方が、予後（病状の見通し）が良好になると予測されています。これは、あくまで予測であり、実施に関しては検証が必要です。
ボーダーライン（がんの切除可能と非切除の境界領域）
手術をすることは可能ですが、すぐに実施しても予後が期待できないが少なくありません。そのため、術前化学療法による治療後に手術を実施することが一般的になりつつあります。
アンリセクタブル（がんの非切除）
基本的に手術ではなく、抗がん剤による化学療法などで治療をします。稀に、手術不能だったものの抗がん剤が効き状態が改善するコンバージョンと呼ばれる例があり、その場合は切除可能になることがあります。
お話したランダム化比較試験の結果はまだ出ていませんが、現状では、ボーダーラインの領域においてのみ術前化学療法が適応されることが多くあります。
膵臓がんの術前化学療法の効果
膵臓がんにおける術前化学療法による治療には、主に2つの効果が期待できます。まず、手術前の方が抗がん剤を十分に投与しやすいというメリットがあります。術前は、投与すべき抗がん剤の量がほぼ100％近く入ると言われていますが、術後は薬が入りづらいという特徴があります。また、術前治療をしている間に進行してしまうようなアグレッシブな腫瘍を抗がん剤によりふるい落すことができ、それだけ手術成績が良くなることも予測されています。
膵臓がんの抗がん剤は進化している
近年、膵臓がんにおいては高い効果が期待できる抗がん剤がいくつか登場しています。パクリタキセルという薬剤がその１つです。また、FOLFIRINOXという抗がん剤の組み合わせも膵臓がんに有効であるという論文が既に発表されています。このように、膵臓がんにおいては効果的な抗がん剤が揃ってきているため、化学療法による治療が期待されています。
膵臓がんの術前化学療法の課題－適切なデータと術前診断
お話したように、膵臓がんにおいて化学療法は有効ですが、術前化学療法を確立するためにはいくつか課題が残されています。まず、膵臓がんの術前化学療法の効果がきちんとしたデータとともに立証される必要があります。
また、最近では抗がん剤の感受性を予測できないかという議論をしています。感受性を予測できれば、抗がん剤が効く患者さんには化学療法が適応できます。さらに、どの抗がん剤が最も効果的か予測することができれば、適切な薬剤を選択することにつながります。現在、そのような術前診断ができないかと検討しています。
術前治療の期間
術前治療の期間も課題の1つです。ランダム化比較試験では6週間で実施しましたが、本当に6週間が妥当かどうかは、わかっていません。実は12週くらいの方が有効ではないかなど、まだ議論の余地があります。適切な期間についても今後研究の必要があるでしょう。
途中で術前化学療法ができなくなる場合はあるか
術前化学療法が治療の途中で継続できなくなる患者さんは、現状では少ないと言われています。
術前治療中に肝臓への転移が見られる場合の考え方
実際に術前治療の間に肝転移が確認されることはほとんどありませんが、ゼロではありません。現状では、すぐに手術をしていたとしても肝転移はあったとする考え方もあり、不必要な手術を回避することにつながるという意見もあります。これはあくまで予測の範囲内であり、今後研究が進めば定まっていくでしょう。
術前の放射線治療には十分な検討が必要である
術前の放射線治療に関しては様々な意見があります。術前において放射線治療が実施される場合、主に化学放射線治療が適応されます。これは、放射線療法と抗がん剤による化学療法を併用するものです。がんの局所のコントロールにおいては、放射線による治療は有効であると考えられます。しかし、膵臓がんには肝臓への転移など局所を超えた全身のコントロールが必要となる場合が多く、放射線治療の効果の是非が問われています。放射線治療に関してはエビデンスが十分ではなく、施設によっても判断が異なります。私は、局所を縮小させなければ手術を実施することが難しい場合には有効だと考えています。ですが、放射線には副作用とともに全身転移への抵抗力が弱まる危険性もあり、実施には十分な検討が必要となるでしょう。
膵臓がんの生存率は確実に向上している
私が医師になった頃、膵臓がんで5年生存する患者さんは数名しかいませんでした。膵臓がんは、元々、それほど生存率が低い危険な疾患でした。記事2『膵臓がんの生存率を高めるために－診断を受けても諦めないでほしい』において詳しくお話ししますが、膵臓がんは早期で発見されること自体珍しく、がんの切除が可能な方でも昔は5年生存することが非常に困難でした。手術を受けても予後が悪く、再発してしまう例が多かったからです。
しかし、治療法の進化により、膵臓がんの治療成績は向上しています。現在では、5年生存している患者さんがたくさんいらっしゃいます。今後、お話したような術前化学療法の効果が立証されれば、さらなる向上も期待できるでしょう。膵臓がんは世界中で治療法の研究が続けられています。お話したように、効果が期待できる抗がん剤もわかってきましたし、遺伝子解析や臨床試験も進められています。これらの結果が揃えば、膵臓がんの治療法の大きな進歩が期待できるのではないでしょうか。
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東北大学 大学院医学系研究科 消化器外科学分野教授、東北大学病院 肝・胆・膵外科長
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まずはメディカルノートよりお客様にご連絡します。現時点での診断・治療状況についてヒアリングし、ご希望の医師/病院の受診が可能かご回答いたします。
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実績のある医師
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周辺で膵臓がんの実績がある医師
東京医科大学病院 消化器内科 主任教授
いとい たかお
糸井 隆夫
先生
内科、血液内科、リウマチ・膠原病内科、外科、心療内科、神経内科、脳神経外科、呼吸器内科、呼吸器外科、消化器内科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、矯正歯科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、循環器内科、糖尿病内科、代謝内科、内分泌内科
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医療法人社団 藤﨑病院 理事長 院長
ふじさき しげる
藤﨑 滋
先生
内科、血液内科、外科、脳神経外科、消化器外科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、リハビリテーション科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、肝胆膵外科、肛門外科、放射線診断科
東京都江東区南砂1丁目25-11
都営新宿線「西大島」都営バス 門前仲町行き(都07)、葛西橋または葛西車庫行き(草28) 境川下車 徒歩3分 バス、JR中央・総武線「亀戸」都営バス 葛西駅行き(亀29)、門前仲町行き(都07)など 境川下車 徒歩3分 バス
東京医科大学八王子医療センター 消化器外科・移植外科
しまづ もとひで
島津 元秀
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、腫瘍内科、感染症内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、代謝内科、脳神経内科、老年内科、頭頸部外科、総合診療科、病理診断科
東京都八王子市館町1163
JR中央本線(東京～塩尻)「高尾」南口 京王バス 医療センター経由館ケ丘団地行き 医療センター下車 京王電鉄高尾線も利用可能 バス7分、JR横浜線「八王子みなみ野」無料シャトルバス運行 バス
独立行政法人国立病院機構 東京医療センター 一般・消化器外科 医長
うらかみ ひでじろう
浦上 秀次郎
先生
特集コンテンツ
国立病院機構 東京医療センターー低侵襲な医療を患者さんに提供することで地域医療に貢献する
区西南部医療圏の医療を支える東京医療センターによる、前立腺がん・子宮体がん・胃がん.大腸がん・慢性中耳炎.真珠腫性中耳炎の治療をテーマにした特集です。
内科、アレルギー科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、腫瘍内科、感染症内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、膠原病内科、脳神経内科、放射線診断科、放射線治療科
東京都目黒区東が丘2丁目5-1
東急田園都市線「駒沢大学」 徒歩15分
JR東京総合病院 院長
こすげ ともお
小菅 智男
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、腫瘍内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、膠原病内科、脳神経内科、血管外科、総合診療科
東京都渋谷区代々木2丁目1-3
都営大江戸線「新宿」A1出口 京王新線・都営新宿線も利用可 徒歩1分、JR山手線「新宿」南改札・甲州街道改札・新南改札 徒歩5分、JR山手線「代々木」北口 徒歩5分、小田急線「新宿」南口改札 徒歩5分
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