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インタビュー

膵臓がん手術の合併症から患者さんを守るために——手術の常識を見直す4つの改善策

膵臓がん手術の合併症から患者さんを守るために——手術の常識を見直す4つの改善策
藤井 努 先生

富山大学 学術研究部医学系 消化器・腫瘍・総合外科 教授

藤井 努 先生

目次
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膵臓(すいぞう)がんの手術は難易度が高く、重い合併症を伴うリスクがあります。富山大学 学術研究部医学系 消化器・腫瘍・総合外科 教授の藤井(ふじい) 努(つとむ)先生は“従来の慣習にとらわれず、あらゆることに挑戦する”というポリシーの下、膵臓がん手術の技術向上に努めてこられました。今回は、合併症のない膵臓がん手術治療を目指し、藤井先生が尽力されていることについてお話を伺いました。

膵臓がん手術は合併症のリスクが高い

膵臓がんの手術は、大腸や胃などほかのがん手術と比べても、患者さんの体への負担がとても大きく、命がけの手術といっても過言ではありません。その理由として、重い合併症を起こしやすいことが挙げられます。

私は、膵臓がん手術による合併症を少しでも減らすために、あらゆる角度から試行錯誤をしてきました。

なぜなら、患者さんの命を預かる外科医が、“膵臓がん手術には合併症がつきものだ”という前提で手術に臨むことは、患者さんに失礼だと思うからです。

そういった理由から、合併症を防ぐために以下の4点について従来の方法を見直し、改善を行ってきました。

合併症から患者さんを守る4つの改善策

（1）手術での胃の切除範囲を極力抑える

まず行ったのは、胃の切除範囲を小さくすることです。従来の膵臓がん手術では、膵臓のがんと一緒に胃も半分近く切除していました（CPD）。これは胃と膵臓の位置が近いため、膵臓にがんがあれば胃の近くの組織にも転移している可能性が高いと考えられていたからです。

しかし、広範囲の胃を切除してしまうと、胃が小さくなり栄養状態が悪くなってしまうという問題がありました。またその後、今度は逆に、胃の全てから幽門輪までを残す術式が用いられていたこともあります（PPPD）。しかし、この術式では幽門輪周囲の神経や血管が無くなってしまうため、胃が正常にはたらかず、食事が十分に取れなくなったり、食事が胃の出口で詰まってしまったりする合併症が散見されるようにもなりました。

そこで幽門輪だけを切除し、胃の大部分を残す術式を開発したところ（SSPPD）、転移のリスクは大きく変わらないことが分かりました。また、食事が詰まってしまうこともなくなり、合併症も減りました。さらに、手術後も患者さんが食事をおいしくしっかり取ることができるので、その分回復も早くなり、術後治療も速やかに行えるようになりました。

（2）上腸(じょうちょう)間膜(かんまく)動脈(どうみゃく)神経叢(しんけいそう)郭清(かくせい)の手術方法の見直し

次に行ったのは、“上腸間膜動脈神経叢郭清”という従来の手術方法の見直しです。

膵臓がん手術を行うと、腸の動きがコントロールできなくなり、激しい下痢を起こすことがあります。これは、先に述べた胃の切除と同様に、がんの転移を考慮し、膵臓の付近にある上腸間膜動脈の周囲の神経を手術の際に半分切除してしまうからです。

上腸間膜動脈に巻きついている神経には、腸のはたらきを調節する役割があるため、少しでも傷ついたり、切除されたりしてしまえば腸をコントロールできなくなり、食べた途端、下痢を起こしてしまいます。

手術後に食事ができなくなる、あるいは栄養を摂取できなくなれば、回復もそれだけ難しくなります。この合併症により10〜20kg体重が落ちてしまう患者さんもおり、このような事態に陥ると、術後治療を受けることが難しくなります。

そこで私は近年、必要がなければこの神経叢の郭清は行わず、なるべく神経を残して手術を行うようにしています。このようにすることで、術後の患者さんは食事がスムーズにとれるようになり、極度の下痢を起こすこともなくなります。

（3）膵液の漏出を防ぐための“Blumgart変法吻合(ふんごう)”の開発

膵臓がん手術で起こりやすい合併症である、“膵液の漏出”を防ぐことも非常に重要です。

2011年以前は、手術後の膵液漏出の発症が多く、成績不良のときには手術全体の36%にものぼりました。しかし手術方法と術後管理の見直しを行ったことで、今では膵液の漏出がかなり少なくなり、手術全体の2.5％にまで低下しました。

手術方法の見直しとして行ったことが、“Blumgart変法吻合”の開発です。これは、がんを取った後の腸と膵臓をうまくつなぐことで、膵液の漏出を最大限抑えることができる方法です。

（4）膵液の漏出を防ぐための術後のドレーン管理の見直し

膵液の漏出を防ぐため、術後の管理にも気を配っています。それがドレーンの管理です。

ドレーンとは、術後間もない患者さんの体内に留置しておくビニール製のチューブです。術後にトラブルがあった際、管を通して不測の事態を低侵襲で処置するために設置します。ドレーンは膵臓がん手術に限らず、腹部手術の際には大抵使われています。

膵臓がん手術では、膵臓と腸のつなぎ目が重要です。膵液が漏れ出し、体内にたまると重篤な合併症に発展してしまいます。しかし、つなぎ目に正しくドレーンを設置していれば、万一膵液の漏出が起きてしまった場合でも、チューブを通して外に排出することができます。

膵臓がん手術の場合、2011年以前は平均して術後20日間ドレーンを入れたままでしたが、最近は最短4日ほどで抜けるようになりました。これはドレーンの清潔を保ち、早めに交換するなど、厳密な管理をしているためです。このドレーン管理を行うことで、患者さんの苦痛は減り、より早く退院できるようになりました。

膵臓がんの患者さんを守るために

前記事でもお話ししたように、膵臓がんの根治を目指すためには、手術だけではなく、化学療法や放射線治療といった複数の治療を組み合わせて行う集学的治療が有用です。

確かに手術だけで根治を目指すことは難しいですが、根治には手術が必要です。そのため、私たち外科医は常にその技術を磨き、研究を重ねて、より患者さんの体に負担の少ない手術を模索し続ける必要があります。

そのうえで、それぞれの患者さんの状態に合わせた集学的治療を行うことで、膵臓がんの根治に近づくのではないかと考えています。

膵臓がんの手術に臨む患者さんへのメッセージ

膵臓がんの手術は非常に専門性の高いものですので、どの病院でも行うことができる手術ではありません。少し遠くても、膵臓がんの手術に慣れた外科医のいる専門の病院で手術を受けることをおすすめします。体への負担が大きい手術ですので、最初はつらいかもしれませんが、あまり過度な心配をすることなく、膵臓がんの根治を目指して頑張りましょう。

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  • 富山大学 学術研究部医学系 消化器・腫瘍・総合外科 教授

    藤井 努 先生

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