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肝臓がんの治療法―内科的治療から外科手術までさまざまな方法を組み合わせることも

肝臓がんの治療法―内科的治療から外科手術までさまざまな方法を組み合わせることも
倉井 修 先生

大阪市立十三市民病院 副院長

倉井 修 先生

塚本 忠司 先生

大阪市立十三市民病院 外科・消化器外科

塚本 忠司 先生

山口 誓子 先生

大阪市立十三市民病院 消化器内科副部長 兼 栄養部部長

山口 誓子 先生

肝臓がんの治療には、外科手術から内科的治療、薬物療法までさまざまな方法があります。どの治療を適応するかは、患者さんの肝予備能(肝臓に残されている機能の程度)や腫瘍の個数、大きさなどから総合的に判断します。状況によっては、複数の治療法を組み合わせる場合もあります。また、治療後の日常生活では、お酒の量や食事内容をコントロールすることが大切です。大阪市立十三市民病院 副院長 倉井修先生、消化器外科 担当部長 塚本忠司先生、消化器内科 副部長 山口誓子先生に、肝臓がんの治療法についてお話しいただきました。

肝臓がんの治療に対する考え方―複数の方法を組み合わせることも

塚本先生:

肝臓がんの治療は、一人ひとりの患者さんの全身状態、肝臓の機能や線維化の程度、腫瘍の大きさや個数と位置などさまざまな観点から、その方にとって、もっとも適切な治療法を選択するという考え方が基本となります。

通常、腫瘍の大きさが3cm以内かつ3個以下の場合は、ラジオ波焼灼療法(RFA)または手術による切除のうち、どちらがより適切であるか、患者さんの肝予備能や年齢などを考慮しながらチームで検討します。

山口先生:

治療法の選択の際には、肝癌診療ガイドラインによる治療アルゴリズムに沿って検討しますが、「治療アルゴリズムに沿った治療法以外は選択しない」という考えは持っていません。それよりも、「その患者さんにとって、もっとも適切な治療法は何か」を考えることを、当院では重視しています。

また、この腫瘍に対しては肝動脈塞栓術、この腫瘍は手術で切除など、1人の患者さんに対して複数の治療を行うこともあります。

治療アルゴリズムの画像
肝臓がんの治療アルゴリズム

肝臓がんの治療法を解説―それぞれの治療法の特徴と適応

外科手術(腹腔鏡手術、開腹手術)

塚本先生:

原則的には、肝予備能が良好で腫瘍数が3個以下であれば、手術による治療が可能です。手術には、腹腔鏡手術と開腹手術の2つの方法があります。

当院における外科手術の特徴は、腹腔鏡下での肝臓がん手術を積極的に行っていることです。当院では、2019年9月時点で、手術可能な症例で腫瘍径がおおよそ10cm以内の場合、切除する位置や大きさにかかわらず基本的に腹腔鏡手術を適応しています。脈管(門脈、肝静脈、胆管)浸潤を伴う場合や、巨大肝がんの場合は、主に開腹手術を選択します。

穿刺(せんし)療法

山口先生:

穿刺療法とは、腹部超音波映像下に皮膚の表面から直接肝腫瘍内に針を刺して、局所的にがんを治療する方法です。局所治療であるため、肝臓の機能に及ぼす影響が少なく、外科手術に比べて患者さんの肉体的負担が少ない治療法です。通常、それぞれの腫瘍径が3cm以下で腫瘍個数が3個以内の場合に適応されます。穿刺療法には大きく以下の3種類があります。

経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)

体外から穿刺した特殊な針に高周波の電磁波を通し、電気の力で針先に高熱を発生させることにより局所的にがんを熱凝固させます。ほかの穿刺療法と比較して、1回の治療で広範囲かつ確実に腫瘍に効果をもたらすことが期待できるため、穿刺療法のなかでもっとも選択されることが多い治療法です。

治療に際しては、腫瘍の全方向に数mmの安全域を確保した焼灼を行うことにより、治療効果を狙います。また腫瘍の局在部位、腫瘍径などにより、経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)単独で治療効果が得られにくい場合は、経皮的エタノール注入療法(PEI)あるいは肝動脈化学塞栓療法(TACE)などを併用することもあります。

経皮的エタノール注入(PEI)

腫瘍の中にエタノールを注入し、アルコールの化学作用によってがんを壊死させます。一度に処置できる範囲がほかの穿刺療法に比べて狭いため、腫瘍径が大きいほど効果が得にくくなります。

経皮的マイクロ波凝固療法(PMCT)

ラジオ波焼灼療法と同じ原理で、マイクロ波(電磁波の一種)を用いてがんを熱凝固させます。ラジオ波焼灼療法に先んじて開発された治療法で、ラジオ波焼灼療法に比べて、1回の治療で焼灼できる範囲が狭いことが弱点です。

肝動脈塞栓療法(TAE)/肝動脈化学塞栓療法(TACE)

倉井先生:

肝動脈塞栓療法(TAE)および肝動脈化学塞栓療法(TACE)は、人為的に肝動脈を塞栓させて、がん細胞の増殖を抑える治療法です。肝臓がんのがん細胞は、肝動脈から流れる血液から栄養を吸収するため、この肝動脈を塞ぎ、血流を一時的に止めることで、がんを「兵糧攻め」にすることができます。肝動脈塞栓療法(TAE)の場合は、鼠径部からカテーテルを挿入し、肝動脈に塞栓物質を流し入れて血管を詰まらせ、がんへの血流を遮断します。肝動脈化学塞栓療法(TACE)の場合は、塞栓物質に加えて抗がん剤と造影剤を混ぜたものを流し入れます。

肝臓がんの治療は、腫瘍が3cm以下かつ3個以下で、肝予備能が良好であれば、原則的にラジオ波焼灼療法や外科手術を適応します。しかし、慢性肝疾患が要因となって肝臓がんを発症した患者さんは、肝予備能が良好ではなく、焼灼術や手術を適応できないことがあります。そのような場合は、まずは肝動脈塞栓療法(TAE)を行い、治療効果を確かめながら、今後の方針を検討します。

化学療法(分子標的治療薬)

塚本先生:

外科手術や穿刺療法、肝動脈化学塞栓療法(TACE)が適応とならない進行肝臓がんで、患者さんの全身状態および肝予備能が良好である場合は、分子標的治療薬(ソラフェニブやレンバチニブなど)による薬物療法が行われます。

ソラフェニブやレンバチニブは、がん細胞の血管新生(既存の血管から新しい血管を作ること)を阻害することで、がんが生き延びることを防ぐはたらきがあります。手足の粘膜に障害が起こったり、高血圧になったりする副作用が生じることがあるので、分子標的治療を行う場合には注意が必要です。

ソラフェニブやレンバチニブの効果がみられなくなった場合は、2次治療としてレゴラフェニブやラムシルマブという分子標的治療を行います。免疫チェックポイント阻害薬については、今後の保険収載が待たれるところです。

転移性肝臓がんに対する治療

塚本先生:

転移性肝臓がんは、体の別の部分から発生したがんが、肝臓に転移することで生じる肝臓がんです。大腸がんから転移するケースが、もっとも多いとされています。

転移性肝臓がんの治療方針は、どこから転移してきたかをもとに検討します。ただし、2019年8月現在、国内において転移性肝臓がんに対する治療方針は統一されておらず、施設によって異なります。当院の場合、大腸がんに伴う転移性肝臓がんには、手術治療を行うことが多いです。一方、大腸がん以外のがんから生じた転移性肝臓がんには、化学療法を適応することが多いです。

肝臓がんの治療後、日常生活での注意点

抗ウイルス療法を継続し、定期検査を欠かさず受ける

倉井先生:

ウイルス性肝炎を発症している方は、ウイルス治療薬の服用を行いましょう。また、抗ウイルス療法を行って体からウイルスが消えた方も、半年に1度は、定期検査(画像診断)を受けていただくことが望ましいです。ウイルスが体から消えたとしても、肝炎が治癒しているわけではなく、がんが再発するリスクが直ちにゼロになるわけではありません。がんの再発を見逃さないためにも、抗ウイルス療法と定期検査は非常に重要です。肝臓がんの再発に、自分で気付くことは難しいことです。ですから、異変に気付きにくい肝臓と長く、健康に付き合っていくために、定期検査を欠かさず受けてください。

アルコールはできる限り控える

倉井先生:

治療後は、肝炎やがんの再発を防ぐために、飲酒量の節制が非常に大切です。日常生活では、できる限り飲酒を控えるようにしてください。

外食の機会を減らし、積極的に運動する

山口先生:

肝臓に過度な負担をかけないためには、食習慣および運動習慣を見直し、体重をコントロールすることが重要です。カロリーや塩分が多く含まれる外食は、なるべく控えましょう。また、脂肪燃焼に効果的なウォーキングなどの有酸素運動を積極的に行いましょう。

当院では、栄養士が患者さんとマンツーマンで栄養指導を行っています。患者さんに日々の食事を記録していただき、定期診察の際に、栄養士がその記録をもとに患者さんの食事内容や食事量をチェックします。そして、必要に応じて、食事内容の見直しや食事摂取に関する注意点をお伝えしています。

肝臓がんの治療における今後の課題と展望

倉井先生:

肝臓がんを発症するリスクが高い方を、より早期段階からフォローしていく体制を作らなければならないと考えます。なぜかというと、医療機関によるフォローアップを継続的に受けていれば、万が一、肝臓がんが発生した場合でも早期発見を目指すことが可能だからです。

塚本先生:

さらに、非ウイルス性肝炎やNASHを発症しているが受診に至っていない方など、肝臓がんリスクが高いにもかかわらず、病院でフォローアップできていない方を、いかにフォローするかが課題であると考えます。

山口先生:

血液検査および腹部エコー検査などから、NASHが疑われた患者さんには肝生検を受けていただくことが望ましいと考えています。またNASHと診断された場合は、病状の進行を防ぐために、まずは食事療法および運動療法により生活習慣の改善をはかっていただきながら、血液検査および腹部エコー検査などの画像検査により、厳重なフォローアップを継続することが重要と考えます。