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山梨県立中央病院における腹腔鏡下肝切除術とがんゲノム医療の実現に向けた取り組み
山梨県立中央病院 院長補佐、医療局長、肝...
飯室 勇二 先生
目次
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肝臓がんの治療には、外科手術から内科的治療、薬物療法までさまざまな方法があります。どの治療を適応するかは、患者さんの肝予備能（肝臓に残されている機能の程度）や腫瘍の個数、大きさなどから総合的に判断します。状況によっては、複数の治療法を組み合わせる場合もあります。また、治療後の日常生活では、お酒の量や食事内容をコントロールすることが大切です。本記事では、肝臓がんの治療法について解説します。
肝臓がんの治療に対する考え方――複数の方法を組み合わせることも
肝臓がんの治療は、一人ひとりの患者さんの全身状態、肝臓の機能や線維化の程度、腫瘍の大きさや個数と位置などさまざまな観点から、その方にとって、もっとも適切な治療法を選択するという考え方が基本となります。
通常、腫瘍の大きさが3cm以内かつ3個以下の場合は、ラジオ波焼灼療法（RFA）または手術による切除のうち、どちらがより適切であるか、患者さんの肝予備能や年齢などを考慮して検討されます。
肝臓がんの治療法を解説――それぞれの治療法の特徴と適応
外科手術（腹腔鏡手術、開腹手術）
原則的には、肝予備能が良好で腫瘍数が3個以下であれば、手術による治療が可能です。手術には、腹腔鏡手術と開腹手術の2つの方法があります。
脈管（門脈、肝静脈、胆管）浸潤を伴う場合や、巨大肝がんの場合は、主に開腹手術が選択されます。
穿刺療法
穿刺療法とは、腹部超音波映像下に皮膚の表面から直接肝腫瘍内に針を刺して、局所的にがんを治療する方法です。局所治療であるため、肝臓の機能に及ぼす影響が少なく、外科手術に比べて患者さんの肉体的負担が少ない治療法です。通常、それぞれの腫瘍径が3cm以下で腫瘍個数が3個以内の場合に適応されます。穿刺療法には大きく以下の3種類があります。
経皮的ラジオ波焼灼療法（RFA）
体外から穿刺した特殊な針に高周波の電磁波を通し、電気の力で針先に高熱を発生させることにより局所的にがんを熱凝固させます。ほかの穿刺療法と比較して、1回の治療で広範囲かつ確実に腫瘍に効果をもたらすことが期待できるため、穿刺療法の中でもっとも選択されることが多い治療法です。
治療に際しては、腫瘍の全方向に数mmの安全域を確保した焼灼を行うことにより、治療効果を狙います。また腫瘍の局在部位、腫瘍径などにより、経皮的ラジオ波焼灼療法（RFA）単独で治療効果が得られにくい場合は、経皮的エタノール注入療法（PEI）あるいは肝動脈化学塞栓療法（TACE）などを併用する場合もあります。
経皮的エタノール注入（PEI）
腫瘍の中にエタノールを注入し、アルコールの化学作用によってがんを壊死させます。一度に処置できる範囲がほかの穿刺療法に比べて狭いため、腫瘍径が大きいほど効果が得にくくなります。
経皮的マイクロ波凝固療法（PMCT）
ラジオ波焼灼療法と同じ原理で、マイクロ波（電磁波の一種）を用いてがんを熱凝固させます。ラジオ波焼灼療法に先んじて開発された治療法で、ラジオ波焼灼療法に比べて、1回の治療で焼灼できる範囲が狭いことが弱点です。
肝動脈塞栓療法（TAE）／肝動脈化学塞栓療法（TACE）
肝動脈塞栓療法（TAE）および肝動脈化学塞栓療法（TACE）は、人為的に肝動脈を塞栓させて、がん細胞の増殖を抑える治療法です。肝臓がんのがん細胞は、肝動脈から流れる血液から栄養を吸収するため、この肝動脈を塞ぎ、血流を一時的に止めることで、がんを「兵糧攻め」にすることができます。肝動脈塞栓療法（TAE）の場合は、鼠径部からカテーテルを挿入し、肝動脈に塞栓物質を流し入れて血管を詰まらせ、がんへの血流を遮断します。肝動脈化学塞栓療法（TACE）の場合は、塞栓物質に加えて抗がん剤と造影剤を混ぜたものを流し入れます。
肝臓がんの治療は、腫瘍が3cm以下かつ3個以下で、肝予備能が良好であれば、原則的にラジオ波焼灼療法や外科手術を適応します。しかし、慢性肝疾患が要因となって肝臓がんを発症した患者さんは、肝予備能が良好ではなく、焼灼術や手術を適応できないことがあります。そのような場合は、まずは肝動脈塞栓療法（TAE）を行い、治療効果を確かめながら、その後の方針を検討することもあります。
化学療法（分子標的治療薬）
外科手術や穿刺療法、肝動脈化学塞栓療法（TACE）が適応とならない進行肝臓がんで、患者さんの全身状態および肝予備能が良好である場合は、分子標的治療薬（ソラフェニブやレンバチニブなど）による薬物療法が行われます。
ソラフェニブやレンバチニブは、がん細胞の血管新生（既存の血管から新しい血管を作ること）を阻害することで、がんが生き延びることを防ぐはたらきがあります。手足の粘膜に障害が起こったり、高血圧になったりする副作用が生じることがあるので、分子標的治療を行う場合には注意が必要です。
ソラフェニブやレンバチニブの効果がみられなくなった場合は、2次治療としてレゴラフェニブやラムシルマブという分子標的治療を行います。なお、免疫チェックポイント阻害薬については2020年以降、一部の肝臓がんを対象に、徐々に保険適用の拡大が進んでいます。
肝臓がんの治療後、日常生活での注意点
抗ウイルス療法を継続し、定期検査を欠かさず受ける
ウイルス性肝炎を発症している方は、ウイルス治療薬の服用を行いましょう。また、抗ウイルス療法を行って体からウイルスが消えた方も、半年に1度は、定期検査（画像診断）を受けることが望ましいです。ウイルスが体から消えたとしても、肝炎が治癒しているわけではなく、がんが再発するリスクが直ちにゼロになるわけではありません。がんの再発を見逃さないためにも、抗ウイルス療法と定期検査は非常に重要です。肝臓がんの再発に、自分で気付くことは難しいことです。ですから、異変に気付きにくい肝臓と長く、健康に付き合っていくために、定期検査を欠かさず受けるようにしましょう。
アルコールはできる限り控える
治療後は、肝炎やがんの再発を防ぐために、飲酒量の節制が非常に大切です。日常生活では、できる限り飲酒を控えるようにしてください。
外食の機会を減らし、積極的に運動する
肝臓に過度な負担をかけないためには、食習慣および運動習慣を見直し、体重をコントロールすることが重要です。カロリーや塩分が多く含まれる外食は、なるべく控えましょう。また、脂肪燃焼に効果的なウォーキングなどの有酸素運動を積極的に行いましょう。
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脇腹の違和感及び左下腹部の鈍痛
一週間ほど前から左右の脇腹（肋骨のあたり）や右の腰の骨辺りで突っ張るような違和感が続いていましたが、昨晩、左下腹部に鈍痛が発生して暫く続きました。痛みの強さはそれほど大きくはなかったですが、鈍痛が発生しているときに痛む箇所を抑えたところ右下腹部と比べて張りがありました。抑えても痛みが強くなることはありませんでした。 今は鈍痛は収まり違和感も少なくなりましたが、どのような病気が考えられますでしょうか？ 尿検査キットを持っていますので調べましたがタンパクは±でした。糖尿と血尿は－でした。 便は普通の色で血便や下痢はありませんが、最近ガスが良く出るのが気になっていました。 発熱や吐き気などその他の症状はありません。 数年前に憩室炎と右側の尿管結石を発症したことがあります。 どうぞよろしくお願いいたします。
今朝起床時より突然強いめまいが起き思うよりに動けません
今朝、起きようとして左頭上に置いた携帯電話を取ろうと寝たまま頭を左上に向けたところ突然、めまいが起きて頭は動いていないのに景色がグルグル回り出しました。このような強いめまいが起きたことはいままでになかったので、どうしたらいいか分からず頭を押さえたり、目をつぶってみたり、頭を動かさないようにめまいがおさまるのを待っていましたが、なかなか目眩がおさまりませんでした。寝ているわけにもいかないため起きましたが、少し動いただけでもめまいが始まることが多く、目が回らないように体の動きに気をつけていたのですが、いつめまいが起きてもおかしくない感じが続いており外に出ることができませんでした。 夜になり入浴しようとして服を脱ぐ際にかがんだところ、めまいがしてドドドドッと壁にぶつかりました。気をつけながら入浴できましたが、その後もよくならず、いつめまいが起きてもおかしくない状況が続きました。布団を敷くときにもめまいがして布団が敷けない状況だったので、どこかに相談しようと思い相談しました。 昨日ちょうど健康診断で婦人科検診があったのですが、左の卵巣が腫れているかもしれないと言われました。卵巣の腫れか便が残っている影かはっきりわからないので、1ヶ月後に見せに来てくださいと言われ4月半ばに予約をしています。これが今回のめまいに関係しているのでしょうか。 明日出社できるか自信がありません。 診察してもらいたいですが婦人科へ行くべきでしょうか。
前立腺がんの治療方法の選択
前立腺がんステージⅡと診断され治療方法を検討中です。 担当医師からは後補として全摘手術か放射線外照射+ホルモン療法を提示されています。 重粒子線や放射線小線源治療も選択肢にはあり紹介状を書いては頂けるそうですが 私としては当該病院で治療可能な前二者から選ぼうと考えています。 そこで質問ですが、手術の場合過去の前立腺肥大手術の影響はあるのでしょうか。 私は2023年４月にTUR-P手術をしました。 今回前立腺除去した場合に尿道と膀胱をつなぐ際に間隔が広いので つなぎにくいのではないかというです。 ちなみに肥大時には体積が90cc以上になったと言われております。 臓器内切除なので周囲の癒着等はないとは思いますが。 また放射線治療の場合、完治後の生活として 自転車に乗ることは問題ないでしょうか。 義弟が重粒子線治療をした際に「一生自転車に乗らないように」と言われたそうです。 同じようなことが放射線治療でも起こり得るのでしょうか。 以上ご回答頂きたくよろしくお願い申し上げます。
胸痛や胸部不快感の原因
以前にもこちらで質問をさせていただきました。その節はお世話になりました。 3ヶ月前から軽度の胸痛、息苦しさ 2ヶ月前から胸痛の頻度が上昇 現在の症状は胸骨周囲の軽度胸痛、吸気時の胸痛、時々胸部の違和感、息苦しさ、肩甲骨周辺の痛みなど 冠攣縮性狭心症疑い、心因性胸痛の疑いでホルター心電図と冠動脈造影CTを実施しました。 ホルター心電図…不整脈ほぼなし 冠動脈CT…狭窄所見なし ホルター心電図中にも息が吸いにくい、吸気時の胸痛、瞬間的な胸痛はありましたが、その上で異常はないと言われました。 現在コニールと鉄剤、半夏厚朴湯を内服しています。以下の点質問があります。 1.心臓由来の胸痛である可能性は低いですか？ 2.他にどのような疾患と鑑別が必要だと考えられますか？ 3.Ca拮抗薬を内服していると「胸痛の強さが軽減される」効果がありますか？それとも「胸痛の頻度が減少する」効果がありますか？
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