中耳炎は検査が重要－－薬で治る場合と、手術が必要な場合とは？

子どもの7割がかかるといわれ、大人の難聴の大きな原因となる中耳炎は、私たちにとって非常に身近な疾患です。中耳炎はその症状や経過によって様々な種類があり、ケースごとに最適な検査・治療法が異なります。中耳炎を疑うときの検査や、中耳炎と診断されたあとの治療法について、東京女子医科大学東医療センター耳鼻咽喉科部長の須納瀬弘先生にお話を伺いました。

中耳炎を疑うときの検査

中耳炎を疑うときには、問診ののちに鼓膜を視診します。ほとんどのケースは顕微鏡か内視鏡を用いて鼓膜を拡大し、注意深く観察することで診断可能です。その後にどのような検査を行うかは、中耳炎の種類によって異なります。ここではそれぞれの中耳炎について検査の概要をご紹介します。ここでは、種類別の検査法についてそれぞれご紹介します。（中耳炎の種類については記事1『中耳炎とは？耳の痛み・熱を伴う急性中耳炎と、鼓膜に穴が開く慢性中耳炎がある』を参照）

急性中耳炎の検査：顕微鏡・内視鏡検査と細菌検査

急性中耳炎の鼓膜は一般に赤く腫れており、経過・症状と合わせれば診断は容易です。鼓膜の腫張・症状が強い場合、耳鳴りやめまいなど内耳の障害を疑う場合、急性中耳炎の反復例、経過が長引く場合などには原則的に菌検査を行います。菌の採取には治療を兼ねて鼓膜を切開する方法と、鼻の奥から細菌を採取する方法があり、患者さんの状況に応じて選択します。

内耳の障害を疑う場合にはかならず聴力検査を行い、障害が強い場合には抗菌薬に加えて内耳の血流を増加させる薬剤や炎症を和らげる薬剤を処方する場合があります。多くの場合に外来での治療が可能ですが、症状や炎症が強い場合や薬剤耐性菌の場合には入院して強力な抗菌薬を点滴する場合もあります。

慢性中耳炎の検査：聴力検査が重要　耳だれがあれば起炎菌を調べる

顕微鏡や内視鏡検査で鼓膜に穿孔があれば聴力検査を行い、聞こえの状態をチェックします。聴力検査はヘッドホンを用いて耳に入る音そのものの聞こえを測定する検査と、バイブレーターで耳の後ろの骨を振動させて内耳の聞こえを測定する検査の両方を行い、慢性中耳炎が鼓膜から内耳への音の伝えだけを悪くしているのか、あるいはすでに内耳まで悪くしているのかを調べます。中耳の手術に明るい施設では鼓膜の穴を綿などでふさぐパッチテストを行い、穴をふさぐだけでどの程度聴力が上がるのかを測定します。また、耳管が開くかどうかを調べる耳管機能検査は、術後に中耳の換気が順調にできるかどうかを知るために参考となる検査です。

耳だれを起こしている場合には原因となる菌を調べることが重要です。感染を繰り返している場合にはそれまでに多種の抗菌薬が処方され、耐性化した菌が原因となっている場合も多くみられます。

慢性中耳炎の耳漏は通常痛みを伴いません。外耳道の入り口を押すと痛みがある場合には、耳掃除のしすぎによる外耳炎合併を疑います。耳周囲の頭痛が数週間に及び、長く耳漏が止まらない高齢の患者さんや糖尿病を持っている患者さんの場合、頭蓋骨に炎症が広がる悪性外耳道炎という病気も考えなければいけません。命にかかわることもあり、CTとMRIで早期に診断して治療を始める必要があります。

滲出性（しんしゅつせい）中耳炎の検査

耳の診察に慣れた耳鼻科医であれば、ほとんどの場合に顕微鏡や内視鏡の検査で中耳の滲出液を診断することが可能です。加圧耳鏡と呼ばれる外耳道の圧力を変化させる耳鏡をもちいた観察は、貯留液の有無や程度を知るのに有用です。診断が難しい場合や治療の効果をみる場合には、鼓膜の動きを知ることが出来る「ティンパノメトリー」とよばれる測定機器が有効です。

一側性の滲出性中耳炎は耳管の周囲や鼻の奥などにできた腫瘍が原因となる場合があり、ます。とくに成人の場合にはファイバースコープで鼻の奥まで確認する必要があります。子供の場合で鼻閉を伴うときにはアデノイド（鼻の奥のリンパ組織）の増殖が関係する場合もあり、ファイバースコープやレントゲン写真で状態を確認することもあります。

滲出性中耳炎は難聴の原因となり、中耳の換気の状態は聴力に反映されます。障害の程度を知るために聴力検査ができる場合には聴力を測定します。幼少児の聴力は言葉の発達と大きな関係があります。通常、滲出性中耳炎だけで聞こえが極端に悪くなることはありません。言葉の発達に遅れが疑われる場合には、聴力を測定して滲出性中耳炎のほかに難聴を起こす疾患が隠れていないかを調べる必要があります。3歳以下ではボタンを押す検査ができないことが多く、遊びながら行う聴力検査や眠らせて脳波などの反応から聴力を推定する検査をする必要があります。

癒着性中耳炎・真珠腫性中耳炎の検査：顕微鏡や内視鏡で鼓膜を見る

鼓膜の主要部分が中耳の壁や耳小骨と癒着した状態が癒着性（ゆちゃくせい）中耳炎、くぼみが深く底部が観察できなくなった状態が真珠腫（しんじゅしゅせい）中耳炎です。癒着が進行して陥凹した部分に角化物が堆積すれば真珠腫性中耳炎となり、高度の癒着と真珠腫の境界はかならずしも明確ではありません。慢性中耳炎の穴から鼓膜表面や外耳道の皮膚が中耳側に伸びた場合も真珠腫とされます。また、中耳の中に先天的に皮膚がある状態は先天性真珠腫と呼ばれます。ほとんどの場合に鼓膜の状態を拡大して詳しく観察することで診断することができますが、鼓膜が正常な先天性真珠腫で中耳に滲出液がある場合には、診断のために鼓膜を切開し、中を見ることもあります。

中耳にはいった皮膚は周囲の骨を破壊し、耳小骨や内耳、顔面神経を障害します。外耳道からの観察では破壊の程度は十分に評価できません。聴力検査をするとともに、高分解能のCTで進行の程度をしらべます。鼓膜がまだ中耳の構造と癒着しておらず、内側にへこんで接触しているだけの状態の場合は「鼓膜弛緩症」と呼ばれます。癒着の程度を知るため、あるいは耳管機能の低下や中耳浸出液による聴力への影響を除くために鼻からカテーテルを通し、耳管から空気を中耳に吹き込んで聴力検査をすることもあります。

中耳炎の治療とは？

中耳炎の治療には経過観察、投薬や処置などに保存的なもの、各種手術などがあります。治療の方針を決めるには、「鼓膜の所見」、「現在の聴力」、「反対の耳の状態」、「耳管の機能」、「これまでの経過」など多くのことを考慮しなくてはいけません。きちんと病院で検査を受け、的確に診断してもらう必要があります。

急性中耳炎の治療：薬物治療が基本だが、経過観察や鼓膜切開をする場合もある

急性中耳炎の治療では、炎症の原因となる菌を殺すことが基本となります。所見と症状が軽い例では自然治癒も期待できるため、最初は投薬せずに経過を観察する場合もあります。投薬に際してはそれぞれの菌に対する抗菌薬の有効性を調べるのが基本ですが、結果が出るまでに時間がかかるため、抗菌薬の投薬歴がない場合には最初はペニシリンなどで対処し、ある場合には投薬歴に応じて有効と思われる抗菌薬を投与します。

鼓膜に穴があれば点耳の抗菌薬を処方することもありますが、穴がなければ有効ではありません。中耳の炎症が激しく痛みが強い場合や高い熱が続いている場合、炎症を反復して直接の起炎菌を知る必要がある場合などには、鼓膜を切開してたまった膿を出すこともあります。

鼓膜切開は専用のメスかレーザーで行います。メスであけた穴は1週間程度でふさがることが多いのですが、レーザーの穴はふさがるのに1か月前後を要し、炎症を引かせるのには有利となります。ただし、穿孔の閉鎖後にはそれまでと同様に中耳炎を反復する例も多く、鼓膜切開をすると中耳炎を繰り返さなくなるという証拠は見つかっていません。切開は稀に穿孔を残して慢性中耳炎に移行することがあります。

慢性中耳炎の治療：自然治癒しないケースは外科手術の可能性がある

記事1『中耳炎とは？耳の痛み・熱を伴う急性中耳炎と、鼓膜に穴が開く慢性中耳炎がある』でご紹介したように、慢性中耳炎とは中耳の炎症などによって『3ヶ月以上継続して鼓膜に穿孔がある状態』を指します。基本的には3ヶ月以上鼓膜に穿孔がある場合、自然治癒での鼓膜再生は難しいと判断し、治療が必要となります。

自然治癒で鼓膜が再生する可能性を期待できる穿孔のタイプは2つです。1つめは『外傷性鼓膜穿孔』（急激な外力が加わり鼓膜に穴が開くこと）のケースで、こちらは時間の経過とともに鼓膜が再生していく可能性が高いです。2つめは、患者さんが頻繁に『綿棒』で耳掃除をして鼓膜を傷つけているケースで、こちらは原因となる耳掃除をやめれば鼓膜が再生する可能性があります。

自然治癒が期待できる外傷性鼓膜穿孔は、3か月程度経過をみて閉鎖傾向がない場合に手術をします。逆に、閉鎖傾向にあれば3か月以上様子をみることもあります。また、綿棒を頻回に使って鼓膜をこすっている場合、綿棒が当たる位置の穴であれば綿棒をやめると閉鎖することがあります。

耳漏の停止が目的であれば、細菌に対して感受性のある（効果を発揮する）抗菌薬を内服ないし点耳で投与します。しかし鼓膜に穴があればいずれは再発するため、手術による閉鎖が治療の基本方針となります。単純な穿孔であれば鼓膜形成術を、耳小骨が固まったり溶けてなくなったりしている場合には耳小骨を組みなおす鼓室形成術を行います。

耳小骨の代わりにあらたに組み込む材料としては摘出した耳小骨の一部や軟骨、セラミックなどの人工物が用いられます。鼓膜形成術は多くの場合に耳の後ろを小さく切って皮下の組織を採取し、鼓膜の穴にツギをあてるようにして接着する簡単な手術となり、時間も20分〜１時間程度しかかかりません。外来で行っている施設も多く見受けられます。鼓室形成術は耳の後ろや外耳道の中に切開を加えて術野を広げ、鼓膜や耳小骨を修正します。全身麻酔下に行う施設がほとんどですが、我々の施設では局所麻酔下に１～2時間程度で終わらせています。

滲出性中耳炎の治療：まずは3か月経過を観察し、必要であればチューブを留置する

風邪などをきっかけとして発症した滲出性中耳炎は、多くの場合に風邪が治ってしばらくすると自然に治癒します。小児に多く見られる疾患で、３～4歳ごろをピークとして年齢が上がるにつれて発症率は自然に下がっていきます。風邪に繰り返しかかる冬になると反復して長引き、夏になると軽快するのが典型的な経過です。したがって言語獲得に不利とならないような聴力を保ちながら、将来的に癒着性中耳炎や真珠腫に移行させないことが治療の最終的な目標点と言えるでしょう。

本来自然治癒傾向の強い疾患ですが、有効性の高い薬物は報告されていません。鼓膜切開は一時的に聴力を良くしますが、穿孔がふさがると再発することが少なくありません。切開後に治癒する症例は、切開しなくても治癒するとされます。通常は発見されてから3か月程度経過を観察し、治らない場合には換気チューブの留置を検討します。

換気チューブ留置は鼓膜を切開したあとの穴がふさがらないように、穴のあいたシリコンやプラスチックでできた小さな器具をはめ込む処置です。ほとんどの症例で外来での留置が可能ですが、稀に体の大きな子供が暴れるときには全身麻酔が必要となります。

半年前後で自然に脱落する短期留置型のチューブと2年程度抜けないことが多い長期留置型のチューブがあり、経過に応じて使い分けられます。チューブを2年以上留置すると1割程度に穴が残って慢性中耳炎の状態となるため、留置の要否は安易に決定するべきではありません。しかし言葉の発達の遅れがある場合や鼓膜に癒着や陥凹が進む場合には、より積極的にチューブ留置が必要となります。

癒着性中耳炎の治療：患者さんに合わせたオーダーメイドの治療が必要

鼓膜がへこんで中耳の壁や耳小骨と癒着する癒着性中耳炎は、人生のいずれかの時点で耳管機能に異常があったことを表しています。癒着してからの期間が短い子どもの場合には、換気チューブを留置すると鼓膜の位置が正常に戻ることもありますが、癒着の期間が数年を超えるような症例では手術以外で鼓膜の位置を戻すことはできません。

様々な程度の難聴を起こしますが、癒着した鼓膜と耳小骨がうまく当たると鼓膜のへこみが強くても聴力が良い場合もあり、トラブルがない耳であれば経過を観察するのみにとどめる場合もあります。

一方、鼓膜に穴があいて炎症を繰り返すような症例の多くは手術が必要となります。手術治療として鼓室形成術を行いますが、耳管機能の改善を目指すものではなく鼓膜と耳小骨の形を修正することを目的としており、癒着した鼓膜をはがして本来の位置に鼓膜を作っても、術後に残った耳管機能の異常のために再び癒着したり、出来上がった鼓膜の奥に空気が入らず硬い組織で埋まってしまったりする場合もあります。

その一方できれいに空気が入って聴力がよくなるケースもあり、手術の結果を術前に予想し難いという問題があります。さらに対側耳にも慢性中耳炎や癒着性中耳炎、真珠腫、術後の難聴など問題を抱えているケースが少なくありません。そのため癒着性中耳炎の手術の適否は聴力に加えて年齢や健康状態、鼓膜の所見、炎症の状態、反対の耳の聴力と鼓膜所見、手術で損傷する可能性がある味覚にかかわる神経の機能などを総合的に判断して決めることになます。手術の適否と採用する術式の判断は難しく、経験が必要な手術と言えます。

真珠腫性中耳炎：炎症を伴えば手術は不可避だが、中がきれいなら経過をみることも

真珠腫性中耳炎は鼓膜の一部が深くへこんで周囲の骨を壊しはじめた状態です。耳の中にできた虫歯と考えると想像しやすいでしょう。骨の破壊は内耳や顔面神経へとすすみ、めまいや聴力の喪失、顔面神経麻痺（顔の片側が動かなくなること）、ひどい場合には頭の中に炎症が及んで脳に感染が起こる場合もあります。へこみ全体が見渡せて炎症がなく、角化物（耳あか）の清掃が可能なケースは、良くみがかれた虫歯と似ています。進行しにくいため、骨の破壊が大きくても経過を観察できる場合があります。

真珠腫全体がみわたせなくてもCTでへこみの中が完全にきれいであれば、経過を観察する場合もあります。しかし炎症が引かない場合や角化物が清掃できないケースは、食べかすがつまったまま放置された虫歯のような状態です。早期に手術をおこなわないと骨の破壊が進んで合併症を起こすリスクや、手術をしても取り残して術後に再発するリスクが上がっていきます。手術が怖いからといって真珠腫の見える範囲だけを掃除してもらっても、完全に取り切れなければ合併症につながる骨の破壊が深部で進行していきます。ごく小さな先天性真珠腫の一部はまれに自然退縮することが報告されていますが、実際にはほとんどの症例で手術が必要となります。

真珠腫の手術は耳の手術の中でも難易度が高いとされ、現在行われている術式にはそれぞれ長所と短所があります。採用される術式や所要時間には施設によって大きな開きがあるのが現状です。

中耳炎手術のメリット、デメリットとは？

メリット：聴力の回復、耳漏の停止、難聴進行の予防、自由な入水、合併症リスクの減少

一般的に中耳炎に対して鼓膜形成術や鼓室形成術を行うメリットは以下のようなことをあげられます。

・聴力回復

・耳漏の停止

・炎症が続くことによる難聴の進行を防ぐ

・気兼ねせずに入浴や水泳ができる

・顔面神経麻痺やめまい、脳への炎症の波及など合併症が発生するのを防止する

デメリット：聴力の低下、耳鳴りとめまい、味覚の低下、顔面神経麻痺など

中耳炎で手術を受けても必ず聴力があがるわけではありません。鼓膜の穴をふさいだ後に中耳に滲出液がたまったり、鼓膜が癒着してしまったり、逆に鼓膜が浅くなってしまい、耳小骨と離れて音が伝わらなくなることがあります。また組みなおした耳小骨がうまく働かないこともあります。耳小骨に操作を加えるような手術やすでに内耳に達している真珠腫では、内耳が障害されて耳鳴りが大きくなったり、めまいが続いたりする可能性があります。

鼓膜の裏側には舌の同じ側の味覚を担当する神経が走っており、手術によってはこれが損傷されたり、切断を余儀なくされたりする場合があります。顔面を動かして表情を作ったり眼や口を閉じたりする顔面神経は中耳の壁に存在し、真珠腫や癒着性中耳炎の手術ではしばしば操作を加える必要があります。稀に損傷された場合、顔面が動かなくなる顔面神経麻痺が起こることがあります。

あらゆる医学領域において、100％成功する手術は存在せず、手術が意図しない結果に終わることがしばしばあります。メリットがそれぞれの患者さんでどの程度期待できるか、手術のリスクがどの程度あるかは、疾患の状態と患者さんのもつ素因に加え施設の技術が大きく関係してきます。

中耳炎の治療における注意点

記事1『中耳炎とは？耳の痛み・熱を伴う急性中耳炎と、鼓膜に穴が開く慢性中耳炎がある』でもご紹介したように、中耳炎には様々な種類があり、患者さんごとに適切な治療が異なります。適切な治療方針を決めるには、ある程度の経験と知識が要求されます。加えて顕微鏡の下で耳を扱う中耳炎手術は、繊細なテクニックが必要です。中耳炎は手術そのものの件数が少なく、経験の深い施設は多くはありません。手術を受けることに不安が残る場合には、症例の多い病院にセカンドオピニオンを求めてみると良いかもしれません。症例によっては経過観察が正しい選択である場合もあります。

一方、自分に都合のよいセカンドオピニオン（大多数は「危ないので手術をしなくて良い」）を探しあて、本当にひどくなってから私達の施設を訪れる患者さんも散見されます。

耳の奥には薄い鼓膜があり、本来触るべきところではありません。鼓膜を守るために耳の中の皮膚は軽く触れるだけでも痛みを感じるようにできており、耳あかは耳の入り口に向かって自然に運び出されるようになっています。しかし、綿棒で耳の中を繰り返し触っていると、皮膚の感覚が低下してだんだんと奥にまで綿棒が入れられるようになり、ついには鼓膜さえこすれるようになります（綿棒が奥に突き当たって「ゴソッ」という音がする人のほとんどが、皮膚に異常をきたして鼓膜までこすっています）。

慢性的な刺激により皮膚と鼓膜は厚く湿ったものに変化し、耳垢が多く出てかゆみが増し、さらに綿棒を使うという悪循環に陥ります。外耳道の湿りと自浄能の低下は細菌の繁殖に適した環境を作ります。慢性中耳炎や癒着性中耳炎、真珠腫などでは綿棒の先が傷をつくり、細菌を運び込んで耳だれを繰り返す原因そのものとなる場合が非常に多くみられます。さらに不運なケースでは慢性的な炎症から発がんすることさえあります。

最近の過剰な清潔志向が過剰な耳掃除を助長していると考えられます。しかし、アメリカでは綿棒の容器に「耳に入れてはいけません」と明記してあり、アメリカの耳鼻科学会のホームページには耳掃除に綿棒を使ってはいけないと警告されています。しかし、本邦では温泉や旅館の浴室に綿棒が常置されているのが現状です。「綿棒で耳をきれいにする」のは逆に耳を汚くするというように、日本全体で耳掃除への意識を変える必要があります。