心房細動の根治を目指せるカテーテルアブレーションとは
市立東大阪医療センター 循環器内科 副部長
吉田 聡 先生
これまで抗凝固療法の主役であったワルファリンの欠点を解消することを目的に、近年新規経口凝固薬（NOAC）が次々と開発されました。現在使われている4種類の薬剤については「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）」にも推奨度が記載されています。新規経口抗凝固薬はワルファリンと比べてどのような点が優れているのでしょうか。それぞれの薬剤の特徴などについて、国際医療福祉大学三田病院 予防医学センター・心臓血管センターの加藤貴雄先生にお話をうかがいました。
新規経口抗凝固薬にはどのようなものがあるのか
現在国内で使用されている新規経口抗凝固薬（Novel Oral AntiCoagulants; NOAC）は次の4種類があります。
- ダビガトラン
- リバーロキサバン
- アピキサバン
- エドキサバン
ダビガトランは、血液の凝固を阻害する仕組みが他の三つの新規経口抗凝固薬とは少し異なっています。血液凝固因子のひとつであるトロンビンは、血液凝固の過程で重要なフィブリノーゲンからフィブリンへの変換に関わっていますが、ダビガトランはこのトロンビンを直接阻害して効果を発揮することから、直接トロンビン阻害薬と呼ばれます。これに対して他の3剤は血液凝固過程の第X因子を阻害することから、Xa因子阻害薬あるいは抗Xa薬と呼ばれています。
新規経口抗凝固薬（NOAC）の中では、もっとも早く発売されたダビガトランが多く使われているようですが、この4種類の薬剤には基本的にそれほど大きな違いはありません。それぞれ大規模な臨床試験によって安全性と有効性が確認され、現在治療に使うことができるようになっています。
これらの薬剤は開発された順序で世に出回り、ひとつずつ使われるようになってきたという経緯がありますが、それぞれの薬剤に特徴があり、すべて同じというわけではありません。したがって、今後はその使い分けが必要になってくると考えます。
しかしながら現在のところ、本当の意味でどういった使い分けが望ましいのかということを客観的に明確にするような比較試験は行なわれていません。それぞれの薬剤をワルファリンと比較した試験はありますが、NOAC同士を比較したデータがまだ不足しています。
新規経口抗凝固薬のメリットとデメリット
食事制限が不要
新規経口抗凝固薬（NOAC）はいずれもビタミンKの代謝とは直接関係しないため、ワルファリンに比べて食物の影響がなく、食事制限の必要がないというメリットがあります。
固定用量で安定した効果
一番のメリットは、一度用量を決めたらほぼそのままで投薬を継続できるということです。ワルファリンのような不安定さがほとんどないため、抗凝固効果を確認するための定期的な採血による検査が必要ありません。ただし、腎機能や年齢などによって最初の投与量を少なめにするなどの配慮は必要です。
薬効発現が速やか
十分な効果を発揮するまでに時間がかかるワルファリンに比べて、すぐに効き始めるという特徴がありますが、その反面、半減期が短いため血中濃度が早く低下します。手術に際して服薬を中止する場合には抗凝固効果をコントロールしやすいというメリットもありますが、十分な効果を維持するためには薬をのみ忘れないよう注意することが必要です。
出血の合併症は？
出血の合併症リスクがまったくないわけではありませんが、脳出血はワルファリンと比べて少ないようです。ただし消化管からの出血は決して少なくありません。それぞれの薬剤ごとに行なわれた大規模試験において調査対象となった患者さんの状況によってデータに違いはありますが、一般的にいえば脳出血発生の頻度はワルファリンより少ないといえるでしょう。
他の薬剤との相互作用
4種類のNOACについては、併用する薬剤の種類によって大きく効果が変わってしまうということはあまりありません。他の薬剤と一緒に使ってもほぼ安定した効果が得られるようです。他剤との相互作用という面でも、やはりワルファリンのほうが使い方は難しいのではないでしょうか。
薬価
NOACはいずれも薬価（薬の価格）が高く、ワルファリンと比べて何十倍にもなってしまいます。もちろん一定額は保険でカバーされているとはいえ、こういった薬剤は長期にわたって服用するため、患者さんにとっては負担が大きくなります。実際に、経済的負担の大きさからワルファリンを選択する患者さんも少なくありません。
実績のある医師
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周辺で心房細動の実績がある医師
東京都健康長寿医療センター 循環器内科 副院長
はらだ かずまさ
原田 和昌
先生
内科、血液内科、膠原病・リウマチ科、外科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器外科、腎臓内科、心臓血管外科、整形・脊椎外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科
東京都板橋区栄町35-2
東武東上線「大山」南口および北口 徒歩4分
東京科学大学 大学院医歯学総合研究科 医歯学系専攻 器官システム制御学講座 心臓血管外科学 教授
ふじた ともゆき
藤田 知之
先生
内科、血液内科、膠原病・リウマチ内科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、美容外科、皮膚科、泌尿器科、肛門科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科
東京都文京区湯島1丁目5-45
JR中央・総武線「御茶ノ水」東京メトロ丸ノ内線も利用可能 徒歩3分、東京メトロ千代田線「新御茶ノ水」 徒歩5分
ニューハート・ワタナベ国際病院 ウルフーオオツカ低侵襲心房細動手術センター センター長
おおつか としや
大塚 俊哉
先生
外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管外科、放射線科、麻酔科、循環器内科、内分泌外科
東京都杉並区浜田山3丁目19-11
京王井の頭線「浜田山」 徒歩5分
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心房細動の再発について
2年前から心房細動と診断されています めまいがきっかけで、3年前に2週間程度入院しましたが、病気がつかめず、ループレコーダーを体内に入れました 2年前に病気が見つかり心房細動と診断されました 2年前にカテーテルアブレーションをしましたが、1年前に再発しました 2回目のアブレーションの時に、1回目の治療をしたところの跡がないと言われました 最近になって体調が悪くなった時があって、病院で心電図をしたところ、心房細動が再発していることが分かりました 3回目のアブレーションは現実的なんでしょうか 通院している病院が、提携している大学病院の専門医が出張でアブレーション治療を行ってくれるのですが、その先生の判断待ちの状態です もし、3回目のアブレーション治療が無かったら、担当医からは薬になるかもしれないと言われました 薬になったら、日常の行動に支障は出ますか もしくは、ほかの治療法はあるのでしょうか 宜しくお願いします
手術について
脳動脈瘤が見つかり、開頭クリッピング術での手術を勧められました。心房細動の持病があり、２月にそれによる脳梗塞、４月に心臓のカテーテルアブレーションの治療をしましたが、再発するようならもう一度しないと・・との診断。最近になって寒さのせいか動悸を感じる事があります。脳外の担当医には伝えてあります。 心房細動を患いながらの開頭クリッピング手術ってのは、危険なのでしょうか？
今後の注意する事は？
2日前に、カテーテルアブレーションの手術しました。悪い所をすぐ、解り、1時間ぐらいで終わり、手術前の検査では、心臓が大きくなっていて、70パーセント完治と言われてましたが、80パーセント完治と言われ安心してます。軽度の、心不全にもなってますが、今後の生活では、注意する事ありますか？お酒は、一口も飲んだら、駄目なんですか？カフェインや、塩分はどうですか？又、この手術によって、心不全が良くなりますか？心不全は、生活習慣や、食事(塩分)の制限したり、薬で、完治しますか？今後、ずっと薬を飲み続ける生活ですか？まだ、54歳で、仕事は、パソコン等デスクワークですが、大丈夫ですか？車の運転はどうですか？今後の生活と、完治について教えてほしいです。
心房細動の手術を受けるかどうか？
2013年に鬱血性心不全で入院。薬をそれから服用し経過観察。今年3月6日に体調異変で翌日かかりつけの病院に行ったら心房細動の診断。薬を変更し経緯を観察中だが、医者からはカテーテル手術を勧められている。手術の失敗確率より、このままにしておいて死ぬ確率の方が高いと言われました。ただ最近は血圧や脈拍も安定して、症状は出ていない。 どうしたら良いか？
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