インタビュー

大動脈弁狭窄症の治療-大動脈弁置換術など手術による治療や内科的治療について

大動脈弁狭窄症の治療-大動脈弁置換術など手術による治療や内科的治療について
渡辺 弘之 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 副センター長　循環器内科/ハートセンター長

渡辺 弘之 先生

田端 実 先生

順天堂大学 心臓血管外科 主任教授、虎の門病院 循環器センター外科 特任部長

田端 実 先生

この記事の最終更新は2015年07月01日です。

大動脈弁狭窄症は、心臓の弁の異常によって起こる病気です。大動脈弁狭窄症に対しては、具体的にどのような治療が行われるのでしょうか。この記事では、さまざまな治療方法について説明します。

大動脈弁狭窄症にかかるとどうなる？

心不全や失神などの症状に注意

大動脈弁狭窄は、軽症のときには大きな問題を生じません。しかし、重症になると命にかかわることもある危険な疾患です。そのリスクは、症状の重さや心機能の状態によって異なります。
無症状の場合でも、年間１％の割合で突然死が起こります。胸痛、心不全、失神などの症状がある場合は病状が急速に悪化し、数年以内に危険な状況に陥ります。また、心機能が低下した場合も注意が必要です。（渡辺）

大動脈弁狭窄症にはどのような治療法がある？

薬物などによる内科的治療、手術による外科的治療

大動脈弁狭窄は慢性的に進行する病気で、徐々に重症化していきます。残念ながら、重症化を止める薬物はありません。

薬物治療も行われますが、あくまでも症状をやわらげることが目的です。利尿剤（腎臓の働きを高め、尿が出やすくする薬）、降圧薬（血圧を下げる薬）は心不全の予防・改善の目的で使われます。これらは一時的に症状を緩和するだけで、根本的な治療にはなりません。そこで、定期的に経過観察を受け、手術の適切な時期と診断を受けたら、外科的治療についてよく相談しましょう。以下に、内科的治療と外科的治療について説明をします。（渡辺）

内科的治療について

内科的治療（手術などを行わない治療）のスタートは、大動脈弁狭窄症の診断です。症状や診察でこの病気の疑いが出た場合、心エコー検査で診断が確定されます。同時に、心電図や胸部レントゲンで不整脈や心不全の有無を確かめます。

心不全があれば利尿剤、高血圧があれば降圧薬などを用いて、全身の管理と症状の緩和に努めます。大切なポイントは、「症状がなくても重症化していることがある」ということです。つまり、「患者さん自身が全く気付いておらず、発見されていない可能性がある」ことと、「発見された後も気付かないうちに重症化していることがある」ことです。

大動脈弁狭窄症に、特別な内科治療はありません。狭窄自体を食い止め、改善させるような薬物治療がないからです。根本的な治療のためには、次項に述べる外科的治療が必要です。（渡辺）

どのような場合に外科的治療を行う？

重度の大動脈弁狭窄があり、息切れや胸痛・失神などの症状が出たら、早期に手術を行う必要があります。また、症状がなくても以下のような重度の大動脈弁狭窄症には外科的治療を行います。

  • 狭窄が極めて重度である
  • 狭窄が急速に悪くなっている
  • 心臓の収縮する能力が落ちている
  • 他の心臓手術を行う場合

高齢者に多い病気ですので、医師は大動脈弁狭窄の程度だけでなく全身の精査を行い、手術のリスクを判断します。手術をすることによるリスクが手術をせずに放っておくリスクを上回る場合は、手術を行わないという判断をすることもあります。（田端）

外科的治療について

大動脈弁狭窄症の外科的治療には、「大動脈弁置換術」と「経カテーテル的大動脈弁置換術」の2つがあります。

大動脈弁置換術

大動脈弁置換術とは、傷んだ大動脈弁を切り取って、人工弁（人工的に作った弁）を植え込む手術です。人工弁についての詳しい説明は、別記事をご参照ください。
大動脈弁狭窄症の場合、弁が石灰化している（硬くなっている）ため、この硬くなった部分をきれいに取り除くことが重要です。人工心肺という機械を使って、心臓を止めて行います。胸骨を切って行うのが通常ですが、胸骨を半分だけ切る方法や肋骨の間から行う方法もあります。手術時間は2～3時間です。

大動脈弁置換術のメリット・デメリット

メリットは、最も確実で成功率の高い治療法であることです。デメリットは身体への負担が大きく、合併症のリスクがあることです。

大動脈弁置換術の費用

手術費用・入院費用を含めて300～400万円ほどかかりますが、高額療養費制度が適用されます。自己負担額は年齢や収入によって変わりますが、5万円から20万円のことが多いです。（2015年時点）

大動脈弁置換術の入院期間

術前の状態が比較的良好であれば、術後7日ほどで退院できます。術前の状態が悪かった場合や、合併症が起こった場合は、入院が長くなります。
個人差がありますが、術後数週間～数カ月で職場復帰ができるほど回復することが多いです。

経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）

TAVRは手術とは異なります。足の付け根または左胸からカテーテルを入れて、狭くなった弁を風船で広げ、傷んだ弁の中に新たな弁（人工弁の一種である生体弁）を入れる治療法です。傷んだ弁の中に新たな弁を植え込む方法で、傷んだ弁を切除して人工弁を針と糸で縫い付ける手術とは異なります。
近年、日本でも保険適応となり、2015年3月時点で1,000例以上のTAVRが行われています。

どんな場合にTAVRを行うか

外科的治療の対象となっている患者さんのうち、全身状態が悪く手術を行う場合のリスクが高い方にTAVRを行う可能性があります。ただし、大動脈弁の形など、条件によってはTAVRが不向きな場合があります。TAVRを行うかどうかについては、内科医と外科医、その他のエキスパートが十分相談して決定します。

TAVRのメリット・デメリット

メリットは、手術に比べて身体への負担が小さく、これまで治療法がなかった状態の悪い患者さんにも行うことができることです。一般的に、手術よりも入院期間が短くなります。

デメリットは、TAVRを行うことによって長期的にどのような影響があるかがまだわかっていないことです。そのため、若年者に行われることはほとんどありません。また現在の技術では、人工弁の周囲から血液が逆流することが多く、手術後に悪影響を及ぼす場合もあります。また、弁の形状などの条件が悪い患者さんに行うと、弁の付け根が破裂したり、心筋梗塞を起こしたりすることもあるので、術前によく調べることが重要です。（田端）

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