小児てんかんの診断の進め方と治療の選択肢
埼玉県立小児医療センター 神経科 科長
菊池 健二郎 先生
目次
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てんかんを真の意味で完治させる方法は、ごく一部の例外を除くと残念ながらまだありません。しかし、適切な治療を行えば、発作をうまくコントロールすることが可能です。その第一歩が薬物療法です。
てんかんの治療の第一歩：薬物療法
てんかんの治療方法には、1）薬物療法、2）外科的治療（手術）、3）食事療法（ケトン療法）などがあります。基本は、てんかん発作を抑える薬の服用です。発作を減らすことが治療のゴールだった時代もかつてはありました。現在は、「発作ゼロ、副作用ゼロ、将来への不安ゼロ」という「3つのゼロ」を目指すべきです。
発作が半分に減っても患者さんの人生は劇的には改善しません。発作が年に1回でも運転免許は取得できないでしょう。発作を完全にゼロにすることは治療目標の第一です。
発作が治まったとしても、治療薬による副作用があれば治療にとっての理想的なゴールとは言えません。服薬を断念せざるをえない重篤な副作用もありますし、そこまで重篤でなくとも副作用がつらすぎれば生活の質は落ちます。患者さんが自覚できないような体質の異常が水面下で進行していることもありえます。副作用ゼロは治療目標の第二に位置します。
発作ゼロかつ副作用ゼロでも、人生に対する不安や悩み事があれば、治療のゴールに達したとは言えません。将来起こりうる発作の再発への不安、薬剤の副作用出現への不安、女性の場合は妊娠した際に子どもへの影響が出てくる不安など、医学的な問題や悩みもありますし、偏見や差別で学校や職場でつらい思いをしている方も少なくありません。なかには家族や自分自身が、てんかんについて偏見や差別を持っているために、患者さんの自尊心が保てないケースもあるのです。こうした問題は、医師が1人で解決できるとは限りません。多くの職種の協力のもと、医療資源や社会資源を組み合わせつつ、解決していかなければならないでしょう。
薬物療法：基本は抗てんかん薬1種類で
はじめに、てんかんの薬物療法で用いる薬は「発作を抑える」薬であって、「てんかんを治す」薬ではないことを心にとどめておいてください。てんかん発作を抑えるための薬を服用し続けるというのが薬物療法の基本となります。
これまでのてんかん治療ガイドラインでは、成人の場合、局在関連てんかんの第一選択薬は「カルバマゼピン」、全般性てんかんの第一選択薬は「バルプロ酸ナトリウム」となっています。基本は「単剤治療」といって、 1種類の薬だけで治療を行うのが基本です。そして、単剤治療では効果がみられない場合には、別の薬に切り替えて最終的にはやはり単剤治療を目指すのが標準です。
しかし最近、新薬として登場した「ラモトリギン」と「レベチラセタム」は、発作抑制効果が強いものの長期に服用する副作用が小さいために、カルバマゼピンやバルプロ酸ナトリウムに代わって最初から第一選択として使われるようになってきました。
「ラモトリギン」は局在関連てんかんと全般性てんかんの認可、「レベチラセタム」は局在関連てんかんにのみ認可が下りていますが、実際には両者共に、どちらのタイプのてんかんにも効果を発揮します。むしろ、てんかん治療の初期段階から 「ラモトリギン」もしくは「レベチラセタム」を使い、もし両者を試しても効果が十分でない場合にはじめて、局在関連てんかんならカルバマゼピン、全般性てんかんならバルプロ酸ナトリウムを用いる、という方法が広まりつつあります。
服用開始1年以内に発作が消えなければ専門医に相談を
てんかんの薬物療法では、最初の薬剤で約5割の人で発作が抑えられるといわれています。2番目ないし3番目の薬剤で発作が抑制される場合は、さらに追加の1〜2割といわれ、それ以上は追加の効果を期待できないのが普通です。ここまでの薬剤調整は通常1年以内に終了しますので、もし薬剤療法で発作がゼロになる見込みがないのなら、早めに専門医を紹介してもらうべきです。その場合、外来診療を繰り返していても大きな変化は期待できませんから、できれば入院のうえ、長時間ビデオ脳波モニタリング検査を実施してもらえる施設に紹介してもらいましょう。
※2017年3月25日（土）に仙台で世界的なてんかん啓発活動「パープルデー」イベントを開催します。
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東北大学大学院医学系研究科 てんかん学分野教授
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まずはメディカルノートよりお客様にご連絡します。現時点での診断・治療状況についてヒアリングし、ご希望の医師/病院の受診が可能かご回答いたします。
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国立精神・神経医療研究センター病院 脳神経外科 部長
いわさき まさき
岩崎 真樹
先生
内科、外科、精神科、脳神経外科、小児科、整形外科、リハビリテーション科、放射線科、歯科、麻酔科、脳神経内科、児童精神科
東京都小平市小川東町4丁目1-1
西武多摩湖線「萩山」南口 病院シャトルバス運行 徒歩7分、JR武蔵野線「新小平」病院シャトルバス運行 徒歩10分
国立精神・神経医療研究センター 病院外来部 特命副院長／外来部長／てんかんセンター長
なかがわ えいじ
中川 栄二
先生
内科、外科、精神科、脳神経外科、小児科、整形外科、リハビリテーション科、放射線科、歯科、麻酔科、脳神経内科、児童精神科
東京都小平市小川東町4丁目1-1
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国立国際医療研究センター 脳神経内科 科長
あらい のりとし
新井 憲俊
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器内科、呼吸器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、乳腺腫瘍内科、膠原病科
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東京医科大学病院 小児科学分野 准教授
やまなか がく
山中 岳
先生
内科、血液内科、リウマチ・膠原病内科、外科、心療内科、神経内科、脳神経外科、呼吸器内科、呼吸器外科、消化器内科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、矯正歯科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、循環器内科、糖尿病内科、代謝内科、内分泌内科
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重症児・者福祉医療施設「ソレイユ」川崎小児科 副施設長、 聖マリアンナ医科大学 小児科 客員教授、東京医科大学小児科 兼任教授、東京都立東大和療育センター 非常勤医師
すがい けんじ
須貝 研司
先生
内科、血液内科、リウマチ・膠原病内科、外科、心療内科、神経内科、脳神経外科、呼吸器内科、呼吸器外科、消化器内科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、矯正歯科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、循環器内科、糖尿病内科、代謝内科、内分泌内科
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