インタビュー

未破裂脳動脈瘤の血管内治療―血管内コイル塞栓術

未破裂脳動脈瘤の血管内治療―血管内コイル塞栓術
太田 貴裕 先生

東京都立多摩総合医療センター脳神経外科 医長

太田 貴裕 先生

未破裂動脈瘤が発見された場合、破裂を予防するための治療として主に行われている方法は、開頭クリッピング術と血管内コイル塞栓術の2つです。今回は後者の血管内コイル塞栓術を中心に、開頭手術を必要としないカテーテルによる血管内治療について、東京都立多摩総合医療センター脳神経外科医長の太田貴裕先生にお話をうかがいました。

血管内コイル塞栓術のメリット

血管内コイル塞栓術の最大の利点は頭を開ける必要がないということです。髪を切る必要もありませんし、脚の付け根の鼠径部(そけいぶ)に、カテーテルを入れる穴を開けるだけで済みます。

入院期間は1週間未満で、翌日から普通に食事をして歩いたりすることができる方がほとんどです。退院後すぐに職場復帰も可能ですし、美容(外見)的にも非常によいといえます。

またコイル塞栓術は途中で止めることもできますし、後からまた追加治療を行うことができるのもメリットのひとつです。

開頭クリッピング術とコイル塞栓術、それぞれのリスク

開頭クリッピング術にするか、コイル塞栓術にするかを考えるときには、治療によって大きな合併症が出る可能性(たとえば手足の麻痺・言語障害・高次機能障害など)はどちらもほぼ同じであるとご説明しています。逆にいえば開頭クリッピング術が特別危ないわけではないということです。

また、コイル自体は軟らかい金属でできていますが、血管を破って出血させてしまうことがあるため、血が止まらないと大出血になります。そのためコイル塞栓術の場合には、出血などの合併症が起きたときにより重篤になりやすいといえます。もっとも危険なのは術中破裂です。開頭クリッピング術では顕微鏡で動脈瘤を実際に見ていますので、出血してもその場で止血などの処置ができます。一方、コイル塞栓術の場合には、バルーン(風船)で血を止めることはできますが、出血している場所を直接つまんで止血するといったことはできません。

治療の目的は動脈瘤破裂の可能性を少なくすることにある

開頭クリッピング術とコイル塞栓術では治療のスタンスが若干異なります。クリッピング術では瘤の根本(ネック)のラインを狙ってきっちりと止めることができますが、コイルはそういうわけにはいきません。コイルの場合、動脈瘤の中に目一杯入るわけではなく隙間がある状態ですが、そこに血栓(血のかたまり)が溜まってきて、造影剤を入れても見えなくなった(隙間がなくなった)ところで終了です。一方、クリップはかけた時点で治療が完結します。

コイル塞栓術の場合、その時点では不完全閉塞でも、半年〜1年後にカテーテル検査を行ってみると造影剤が映らなくなり閉塞が確認されるということもありますので、ある程度治った状況に持っていくところで治療を終えることができます。

前述したとおり、コイル塞栓術は途中で止めることもできますし、後からまた追加治療を行うことができるところが利点です。クリッピング術は何度も開頭手術をするわけにはいきません。コイル塞栓術の場合には再発してもまた同じ治療ができますし、そのリスクが高くなることもありません。

破裂した動脈瘤の治療では出血を完全に止めることが目的になりますが、未破裂脳動脈瘤の場合は、破裂する可能性を低くできれば治療の目的を達成していると考えます。患者さんにご説明するときには、動脈瘤を完全に潰すことのみが目的ではなく、後遺症を出さないことも同じように大切なのだということをお伝えしています。動脈瘤はきちんと閉塞できても、手足の麻痺が出たのでは元も子もありません。

開頭クリッピング術とコイル塞栓術はどちらが多い?

1回の治療で治してしまいたいという方には開頭クリッピング術がよいのかもしれませんが、今は海外でもコイル塞栓術が多くなっています。たとえば韓国では、脳動脈瘤手術のうち、90%がコイル塞栓術です。日本ではコイル塞栓術は3分の1から40%程度で、まだクリッピング術のほうが多く行われています。しかも地域差があり、東日本ではクリッピングが多く、西日本では逆にコイル塞栓術が多くなっているのです。

クリッピング術とコイル塞栓術のどちらが優れているかというと、違いはそれほどなくなってきています。治療をするにあたって何を優先されるかによって考えていくべきですが、私はおそらく今後はコイル塞栓術が増えてくるものと考えます。

コイル塞栓術の弱点とデバイスの進歩

動脈瘤の根本があまりくびれていない、開いた形状の場合は、中にコイルを入れても出てきてしまいます。このような場合はバルーンやステントを置く必要があります。

根本にくびれのない動脈瘤の場合

また、非常に大きな動脈瘤もコイル塞栓術には向きません。このような特殊なケースでは、2015年からフローダイバーターという新しいデバイスが使えるようになりました。ステントよりもさらに細かいメッシュのチューブを置くことで動脈瘤への血流が遮断され、動脈瘤自体がなくなってしまうというものです。

クリッピング術に使用されるクリップは長きに渡って同じものが使われていますが、コイルは各社からいろいろな種類のものが出ていますし、コイルを送り込むためのカテーテルもより使いやすいものに進化しています。さまざまなデバイスの進歩によって、より安全に治療が行えるようになってきました。

治療に正解はありませんが、たとえば脳の表面に近い場所であれば、カテーテルはより遠くなるのでクリッピングをお勧めしますし、深い場所にあるものに対してはコイル塞栓術が良いのではないかと考えています。担当医師がどの治療を得意とするのか、率直にたずねてみるのもひとつの方法です。