治療困難な脳動脈瘤に対する挑戦――埼玉県立循環器・呼吸器病センターにおける脳動脈瘤治療の取り組み
埼玉県立循環器・呼吸器病センター 脳神経...
吉川 雄一郎 先生
動脈瘤が発見された場合、解離性動脈瘤の発生を示唆する頭痛や後頚部痛を契機に診断される場合と、特別な症状がなく偶然発見された場合がありますが、MRI画像などから解離性脳動脈瘤かどうかを慎重に正しく診断する必要があります。解離性脳動脈瘤の治療方針と治療について昭和大学医学部脳神経外科学講座教授の水谷徹先生にお話をうかがいます。
発生を示唆する頭痛を契機に解離性脳動脈瘤が発見されたら
特に前者の頭痛を契機に診断された例は、発生から間もない状態であります。くも膜下出血を生じた例のほとんどに脳動脈解離の発生を示唆する先行性の項部、後頭部痛の訴えがあります。この事実は破裂するまでの間は動脈瘤が形成され未破裂状態にあったことを意味します。
また、病理所見からは、
●動脈瘤の発生時点からの日が近いほど（特に１週間以内）動脈瘤の修復組織ができていないこと（修復組織が完成して動脈瘤が安全な状態になるには約２ヶ月かかります）
●大きい動脈瘤ほど壁が薄いこと
が検証されます。
無症候のものも含めると脳動脈解離は高い頻度で生じており、臨床と病理所見のデータからはその300-600に１つが破裂してくも膜下出血を生じるという程度です。そして、それを予防する処置は、椎骨動脈を一本閉塞する方法なのですが、その際には穿通枝という椎骨動脈から出る非常に細い動脈が同時に閉塞されてしまい延髄梗塞となって運動失調や嚥下困難を生じる可能性が約5%程度ありますので、治療するかどうかは個々の動脈瘤ごとに、充分検討して決定すべきと考えます。
未破裂の状態で診断された解離性脳動脈瘤の自然歴のデータ
未破裂の状態で診断された解離性脳動脈瘤の治療データを示します。98例中、１例は破裂してくも膜下出血で亡くなり、それ以外は未破裂のまま終始しています。これは2011年に脳神経外科の世界トップジャーナルであるJournal of Neurosurgery誌に採用された私のデータ(1985-2008年)を元にしています。2ヶ月から20年と比較的長期にわたり経過観察できた98例について、初診時の動脈瘤の形状とその変化、破裂の有無を報告しています。
全体で見ると、98例中破裂した例は１例 (死亡）で、動脈瘤発生（頭痛）をDay 0とすると Day11に破裂を生じています。破裂した例は、動脈瘤の最大径が周囲の椎骨動脈の３倍あり、シリーズ中ほぼ最大の動脈瘤でした。それ以降の破裂例はありません。
逆に、動脈瘤が破裂してくも膜下出血を生じた108例についてのデータを示します。動脈瘤発生時の頭痛（Day 0)から、実際の破裂に至った日は、以下の通りです。
それ以降の破裂例はありません。
診断時に昏睡状態等で、頭痛があったかどうか不明な方は24例でした。上記のデータでは、破裂例に関して動脈瘤発生時の頭痛がはっきりしていた84例のうち、81例(96.4％)が 3日以内に動脈瘤が破裂しており、最長は11日です。
動脈瘤の自然修復の経過と合わせて考えると、動脈瘤発生時の頭痛(Day 0)からみて Day 4以降に経過した例は安全性が高く、特に約２週間以上経過したものはほとんど破裂の危険がなかったということになります。ちなみに未破裂で発見された解離性動脈瘤では、先行性の頭痛(Day 0)から Day 3 以内に画像診断された例は65.7％であり、残りの34.3％がDay 4以降に診断されていました。
つまり頭痛がきっかけで診断される例の約3分の2は、診断時にはすでに非常に安全な状態になっているということです。このシリーズは世界的にも、過去のほぼ最大例数を含むものだと考えますが、今後はもっと大きい臨床データをまとめていく必要あります。
Mizutani T：Natural course of intracranial arterial dissections.J Neurosurg 114:1037-1044,2011より再編成
無症候で発見された動脈瘤について
無症候（特別症状がない状態）で偶然に発見されたものは、まずその形やMRIなどの所見から、解離性脳動脈瘤かどうかを慎重に検討する必要があります。ただし、解離性脳動脈瘤か他のタイプの本幹動脈瘤かどうかということは、最終的に判断できない場合もあります。また、無症候の解離性脳動脈瘤は、発生時点がわからないため、発生してから２ヶ月過ぎたものは安全という考えを基本とすると、ほとんどの無症候性のものは安全と言うことができますが、治療方針を決めるうえでも形状の変化を追うことは重要です。ただし、両側椎骨動脈に発生したもので、片方に治療的椎骨動脈閉塞を行った結果、もう片方の無症候性動脈瘤に流れる血流が増加して破裂したという報告もあります。
治療の選択肢
解離性脳動脈瘤は、その構造上動脈瘤ごと血管を閉塞する必要がある場合がほとんどです。治療の方法は、開頭してクリップで血管を閉塞する手術か、動脈瘤の中をコイルで詰めて塞栓する血管内治療のどちらかを、動脈瘤の特性や健康状態などの条件をよく検討したうえで選択します。
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昭和大学 医学部脳神経外科学講座 教授
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まずはメディカルノートよりお客様にご連絡します。現時点での診断・治療状況についてヒアリングし、ご希望の医師/病院の受診が可能かご回答いたします。
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水谷 徹 先生の所属医療機関
実績のある医師
都道府県
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周辺で脳動脈瘤の実績がある医師
東京女子医科大学 脳神経外科学講座 教授・講座主任
かわまた たかかず
川俣 貴一
先生
内科、血液内科、膠原病リウマチ内科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、消化器内科、内視鏡内科、糖尿病内科、内分泌内科、代謝内科、人工透析内科、脳神経内科、内分泌外科、放射線診断科、精神神経科、総合診療科、病理診断科
東京都新宿区河田町8-1
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総合東京病院 院長
わたなべ さだよし
渡邉 貞義
先生
内科、血液内科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、美容外科、皮膚科、泌尿器科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科、歯科口腔外科、麻酔科、ペインクリニック科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、代謝内科、脳神経内科、血管外科、放射線診断科、放射線治療科
東京都中野区江古田3丁目15-2
都営大江戸線「新江古田」 徒歩10分、西武新宿線「沼袋」 徒歩15分、JR中央・総武線「中野」関東バス 中27 総合東京病院下車すぐ 京王バス 中92 浄風園前下車 徒歩3分 バス
東京都立多摩総合医療センター 脳神経外科 部長
おおた たかひろ
太田 貴裕
先生
内科、血液内科、リウマチ科、外科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、感染症内科、消化器内科、内分泌内科、代謝内科、膠原病内科、脳神経内科、血管外科、頭頸部外科、精神神経科、総合診療科、病理診断科
東京都府中市武蔵台2丁目8-29
JR武蔵野線「西国分寺」南口 JR中央線も乗り入れ バス(約5分):総合医療センター(府中メディカルプラザ)行き、西府駅行き 総合医療センター(府中メディカルプラザ)下車 徒歩14分
新座志木中央総合病院 部長、脳卒中・血管内治療センター長、佐々総合病院 非常勤、メディカルスキャニング浜松町 非常勤
おくむら ひろたか
奥村 浩隆
先生
内科、外科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産科、婦人科、リハビリテーション科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、脳神経内科、肛門外科、放射線診断科、児童精神科、総合診療科、産婦人科、救急科
東京都西東京市田無町4丁目24-15
西武新宿線「田無」北口 徒歩3分、西武池袋線「ひばりヶ丘」西武バス 境03、境05、田42系統 田無駅下車 徒歩3分 バス、JR中央線(快速)「武蔵境」西武バス 境03、境04、境07系統 田無駅下車 徒歩3分 バス
東京医科大学病院 脳卒中センター長、東京医科大学 脳神経外科学分野 主任教授
こうの みちひろ
河野 道宏
先生
内科、血液内科、リウマチ・膠原病内科、外科、心療内科、神経内科、脳神経外科、呼吸器内科、呼吸器外科、消化器内科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、矯正歯科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、循環器内科、糖尿病内科、代謝内科、内分泌内科
東京都新宿区西新宿6丁目7-1
東京メトロ丸ノ内線「西新宿」2番出口またはE5出口 徒歩1分、JR山手線「新宿」西口 その他JR複数線、小田急線小田原線、京王電鉄京王線、都営新宿線なども利用可能 徒歩10分
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未破壊脳動脈瘤の予防処置について
開頭クリッピング術とカテーテルによるコイル術の違いを教えてください
めまいで受診したところ脳動脈瘤が見つかり、経過観察と言われた
半年ぐらい前からめまいがひどく、横から殴られたようにぐらついたり、視界が揺れたりしていたため、 耳鼻咽喉科を受診したところ、異常なしと診断を受けたが、脳神経外科の受診を勧められた。 その後、脳神経外科を受診したところ、脳動脈瘤という診断を受けたが、めまいの直接的な原因ではないと言われた。 脳動脈瘤の方はまだ大きくはないので経過観察だが、若いので念のため半年おきにMRIを撮るという流れになった。 この場合、めまいに対しては何科を受診したらよいのか。 また、脳動脈瘤に関しては引き続き同じ脳神経外科でMRIを撮りに行った方が良いのか。それとも一度別の病院にかかった方が良いのか。
未破裂脳動脈瘤の治療に関して
10年ほど前に脳底動脈に脳動脈瘤を指摘され、高血圧、高脂血症の薬を内服中でございます。頸部の動脈狭窄もあるため、抗凝固剤も内服しております。 ここ数年で動脈瘤の大きさが２倍くらいになり、現在の大きさは５～６ｍｍです。大きさはさほど問題は無いようなのですが、瘤の形が突き出ている角？のようなものが数カ所あり、それも大きくなっているとのことで、何らかの治療を勧められました。 しかし、動脈瘤の位置が開頭では確認しにくい位置にある為クリッピングは難しく、コイリングが最も良いだろうと言われました。コイリングに関しても、これ以上ネックが大きくなったら難しくなるとのことです。 一番問題なのが、ヨード過敏症があると言うことです。 ４０年以上前の腎結石の際の造影で、全身に湿疹が出来、ヨード過敏を指摘されました。そのため、どこの病院に行っても治療は出来ないと言われてしまいます。 何か良い方法はないものかと悩んでおります。 私の叔母が４０歳代でくも膜下出血で、母が脳出血で亡くなっていること、高血圧の持病もあり、時々血圧が２２０以上まで跳ね上がる事もあるため、何とか治療できたらと願っております。 何か良い方法があればご教授頂きたく、ご相談させて頂きました。 よろしくお願いいたします。
クモ膜下出血はどのような人がなるのでしょうか？
先日、友人のお母さんがクモ膜下出血で亡くなったという話を聞きました。発見が遅く、発見されたときにはすでに亡くなっていたそうです。私には一人暮らしの母が地元にいるのですが、この話を聞いてから母が突然、倒れるのではないかと心配になることがあります。クモ膜下出血って、そもそもどのような人がなるのでしょうか？ならないように気を付けることができるのでしょうか？
※医療相談は、月額432円(消費税込)で提供しております。有料会員登録で月に何度でも相談可能です。
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- 受診の際には原則、紹介状をご用意ください。
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