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子宮体がんの腹腔鏡手術のメリットと問題点とは?〜腹腔鏡手術が検討される条件〜

子宮体がんの腹腔鏡手術のメリットと問題点とは?〜腹腔鏡手術が検討される条件〜
坂本 育子 先生

地方独立行政法人山梨県立病院機構 山梨県立中央病院 婦人科 部長/ゲノム検査科 部長

坂本 育子 先生

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科学的根拠やデータを交えて特定の病気、治療などで推奨される方法が記載されたものを、ガイドラインと呼びます。子宮体がんの治療ガイドラインに記されている治療の基本は手術で子宮を摘出することで、一般的には開腹手術が行われます。しかし、最近はより負担の少ない腹腔鏡手術が行われることも増え、ガイドラインにも腹腔鏡手術が検討される状況や方法が詳しく記載されています。

本記事では子宮体がんの治療ガイドラインを基に、腹腔鏡手術について詳しく解説します。

子宮体がんで最初に推奨されている治療法は、手術で子宮、卵巣・卵管などを取り除くことです。

手術は腹部にメスを入れる開腹手術が一般的です。しかし、最近では腹部に小さな穴を複数開け、そこからカメラと器具を入れて手術する腹腔鏡手術も行われるようになりました。腹腔鏡手術は開腹手術に比べて傷が小さく、それに伴って術後の痛みの緩和、回復が早いといったメリットがあります。

ただし、全ての手術で腹腔鏡手術が選択されるわけではなく、がんのステージや状態によっては難しいケースもあります。子宮体がんで腹腔鏡手術が検討できるのは、ステージI期で再発低リスク群と推定される場合、ステージI・II期で再発中・高リスク群が疑われる場合です。一方、ステージⅢ・Ⅳ期の進行例に対しては推奨されていません。

ステージI期―再発低リスク群と推定される場合

子宮体がんの腹腔鏡手術は、基本的に手術前にステージI期(がんが子宮体部にのみ存在する)かつ再発低リスク群と推定される場合に検討が可能です。

ステージI期で傍大動脈リンパ節の切除を必要としない再発低リスク群の場合、2014年4月から腹腔鏡手術が、2018年4月からロボット支援下手術が保険適用となったため、腹腔鏡手術やロボットによる手術が増加してきています。また、I期の場合は開腹手術、腹腔鏡手術ともに単純子宮全摘出術(子宮、卵巣・卵管を切除する)、または拡大単純子宮全摘出術(腟壁まで切除する)を行うことが推奨されています。

ステージI・II期―再発中・高リスク群が疑われる場合

ステージI・II期で再発中・高リスク群が疑われる場合にも腹腔鏡手術が可能な場合があります。

ステージI・II期では単純子宮全摘出術に加え、がんの状態などによって周辺の組織などを切除することもあります。さらに、再発中・高リスク群と推定される場合は、傍大動脈リンパ節郭清と呼ばれる、傍大動脈(腎臓の近くの大動脈周囲にあるリンパ節)の切除が行われることがあります。

2017年7月からは、腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清が先進医療となりました。先進医療とは保険診療との併用が認められている医療のことで、先進医療に係る費用(この場合は腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清の手術)は全額負担になりますが、そのほかの診察や検査、入院費などは保険適用となります。

子宮体がんの根治性(完治できるかどうか)と再発率は、腹腔鏡手術でも開腹手術でも差はないとされています。

たとえば、骨盤リンパ節の摘出個数は腹腔鏡手術では12〜24個、開腹手術の11〜22個と同等であるという研究結果があります。また、3年再発率(診断から3年後の再発率)も腹腔鏡手術で10〜20%、開腹手術で 0〜18%と差はないという結果が出ています。

子宮体がんの腹腔鏡手術は、開腹手術と比較して根治性も再発率も同等であり、入院期間の短縮や手術中の出血量が少ないといったメリットも報告されています。しかし、その一方で以下のような問題点も指摘されています。

子宮体がんの腹腔鏡手術が報告されたのは1992年のことで、まだ歴史が浅く、高度な技術も必要なため、できる施設も限られています。そのためガイドラインでは十分に技術のある婦人科腫瘍専門医によって、場合によっては内視鏡技術認定医も協力の下で手術を行うことがよいとされています。

子宮体がんの腹腔鏡手術では、子宮マニピュレーターという器具を使うことがあります。子宮マニピュレーターとは、腟から挿入し子宮を移動・固定する装置のことをいいます。これによって、腹部の中にがん細胞を散布してしまうことが懸念されています。

しかし、実際に子宮マニピュレーターを使用した場合と、使用しなかった場合を比べたところ、治療後に影響はなかったという結果が出ています。ただし、最初に卵管を電気凝固するなど、がん細胞の散布を予防したうえでの結果であるため、予防策は行ったほうがよいと考えられています。

腹腔鏡手術は、腹部に開けた穴から器具を出し入れする筒(トロカー、トロッカー)を入れて行います。この部分にがんが転移することをトロカー挿入部転移と呼び、子宮体がん以外のがんでしばしば報告されています。

ただし、子宮体がんではトロカー挿入部転移の発生率は0.3%程度です。開腹手術では、切った箇所に再発する確率が0.11%であることを考えるとややリスクが上がりますが、手術時に転移がない場合では通常発生しないと考えられています。

子宮体がんで腹腔鏡手術が受けられる施設、状況は限られています。そのため、腹腔鏡手術を受けたい場合は医師とよく相談する必要があります。また、腹腔鏡手術を行う場合は、そのリスクや問題点についてもしっかり理解しておくとよいでしょう。

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