心筋梗塞とは？ 発症する前に早めの対策が重要――狭心症との違いやリハビリテーションについて
菊名記念病院 循環器センター センター長
本江 純子 先生
再発予防に効果があるにもかかわらず、心臓リハビリテーションはまだ普及の途上にあります。施設基準の要件緩和、地域連携パスの診療報酬点数化など普及を妨げる状況の早急な改善が望まれます。ここでは国立循環器病研究センター循環器病リハビリテーション部・心臓血管内科部長後藤葉一先生に心臓リハビリテーションの今後のあり方についてお伺いしました。
医学部教育の中に心臓リハビリテーションを
2009年に実施した「循環器専門医研修施設における心臓リハビリテーション実施率に関する全国実態調査」では、カテーテル治療は96%の病院で行われているにもかかわらず、外来通院型の心臓リハビリテーションの受診はわずか21%にとどまっていることが明らかになりました。
施設にとってはカテーテル治療よりもはるかに容易で、かつ急性心筋梗塞ガイドラインではClassⅠ（強い推奨）でもある心臓リハビリテーションの実施率がこれほど低いことは問題です。
一方、患者さんからは心臓リハビリに参加しない理由として、「外来心臓リハビリテーションを実施している病院が近くにない」「担当医師・看護師から外来リハビリテーションを勧められることがなかった」といった声が挙がってきます。施設の中でも手術を担当する外科医とリハビリテーションを担当する医師が異なっているために、そうしたことが生じがちです。また、医学部教育のカリキュラムの中に心臓リハビリテーションが入っていないことも大きな問題点です。もちろん患者さんの側にも「参加したくない」という方も少なからずおられます。
施設基準の緩和も急務
普及が進まない要因の一つに施設基準の問題があります。「循環器科または心臓血管外科の常勤医師が勤務していること」という要件を満たさないと｢心臓リハビリテーション｣を実施できないようになっているのです。急性期の死亡率がかなり高かったころ、万一の時に集中治療室に運び込めるようにという考え方の名残といえるでしょう。ですから厚生労働省に対して、常勤医師ではなく、「心臓リハビリテーション実施時間帯にのみ、循環器科医師が勤務していればよい（非常勤医師）」へ要件の緩和を要望しているところです。幸いこの要望は、平成28年度の診療報酬改定で認められることになったので、今後心臓リハビリ実施施設が増えることが期待されます。
また、急性心筋梗塞を治療する急性期病院から退院後に「外来心臓リハビリテーション施設」へと紹介し、日常の診療は「かかりつけ医」が診るというように、それぞれの施設が得意分野を生かして連携し情報を共有しあう「地域連携パス」を実施している率は全国でも10%で、脳卒中治療施設の57%と比べて格段に低いことも明らかになっています。これは、脳卒中の「地域連携パス」については診療報酬点数が加点されるのに対し、心筋梗塞の「地域連携パス」では加点されないからです。これについても点数が加点されるように要望しているところです。
心臓リハビリテーションの新しい考え方として、心疾患患者の二極分化に対応したアプローチを行っていくべきだと考えています。一つは「低リスク患者」（若年・心機能良好・残存狭窄なし）に対しては2次予防を重視し、禁煙・メタボ是正・在宅運動などを外来リハビリで指導していくことが柱になります。一方、「高リスク患者」（高齢・心不全・合併疾患保有）に対しては死亡率低下よりも再入院の防止とQOLの向上を目標とし、多職種で疾病管理を行う。このような外来心臓リハビリテーションプログラムのシステムを構築していきたいと考えています。
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国立循環器病研究センター 循環器病リハビリテーション部 部長 (心臓血管内科併任)
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東京都立多摩総合医療センター 副院長（前循環器内科部長）
たなか ひろゆき
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内科、血液内科、リウマチ科、外科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、感染症内科、消化器内科、内分泌内科、代謝内科、膠原病内科、脳神経内科、血管外科、頭頸部外科、精神神経科、総合診療科、病理診断科
東京都府中市武蔵台2丁目8-29
JR武蔵野線「西国分寺」南口 JR中央線も乗り入れ バス(約5分):総合医療センター(府中メディカルプラザ)行き、西府駅行き 総合医療センター(府中メディカルプラザ)下車 徒歩14分
順天堂大学 心臓血管外科 主任教授、虎の門病院 循環器センター外科 特任部長
たばた みのる
田端 実
先生
内科、血液内科、リウマチ膠原病科、外科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線科、歯科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科
東京都港区虎ﾉ門2丁目2-2
東京メトロ銀座線「虎ノ門」出口3 徒歩5分、東京メトロ日比谷線「霞ケ関」丸ノ内線、千代田線も利用可 徒歩8分
NTT東日本関東病院 循環器内科 部長
あんどう じろう
安東 治郎
先生
内科、消化器内科、循環器内科、腫瘍内科、血液内科、糖尿病・内分泌内科、高血圧・腎臓内科、感染症内科、精神科、呼吸器内科、緩和ケア内科、脳神経内科、脳血管内科、小児科、外科、乳腺外科、形成外科、脳神経外科、心臓血管外科、整形外科、呼吸器外科、歯科口腔外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、頭頸部外科、リウマチ膠原病科、放射線科、リハビリテーション科、救急科、麻酔科（ペインクリニック内科）、病理診断科
東京都品川区東五反田5丁目9-22
都営浅草線「五反田」 徒歩5分、JR山手線「五反田」東口より病院シャトルバスも運行あり 徒歩7分
綾瀬循環器病院 心臓血管外科 部長
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東京都足立区の医療を支える綾瀬循環器病院による、心臓弁膜症・狭心症／心筋梗塞・不整脈・大動脈瘤の治療をテーマにした特集です。
心臓血管外科、麻酔科、循環器内科
東京都足立区谷中2丁目16-7
東京メトロ千代田線「北綾瀬」南改札口 徒歩3分
綾瀬循環器病院 循環器内科 部長／人工透析室長
みつまた かねと
三俣 兼人
先生
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急性心筋梗塞
お尋ねします 先日 家人を,目前で亡くしました 急性心筋梗塞でした 私は倒れて３~４秒位で現場にいたんですが、唖然として顔を見つめるだけで、何もできませんでした その後1分後位に口を３~４回位プープーと 目を３~４回位開け 次にお腹を膨らまかし、そのうち左腕で起きようとする仕草しました その後日ネツトで調べましら「死線期呼吸」の行為だそうです もし、心臓マッサジーを施していてば助かったしょうか お尋ねします その日、本人は倒れる1時間半ぐらい前に、寝とれば動悸がしないが立ち上がると動悸がすると言って起床し、病院に行くと言っていたそうです 食事も,何ら普段と変わり無く済ましたそうです 尚倒れる,５分ほど前に一言、二言、言葉を交わしています 尚 私は 人工呼吸、心臓マッサージの講習も実習も受けた事がありませんが悔やまれます その後直ぐに救急隊が 人工呼吸をしてくれましたが駄目でした 急性心筋梗塞でＡＥＤは使えなかった状態だったです 今でも その場面が脳に焼き付き、何も出来なかった事の悔しさが募ってたまりません 尚 こんな場面で無知識の者が出来る延命処置は なかっでしょうか 重ねて お尋ねいたします 救急車は４～5分位できてくれ救急隊の１人の方が 今脈が止まりましたと告げられていました 敏速な対応をしたつもりですので諦めらめ切れません 尚 家人は毎年、健康診断は受け、1 カ月程前は 職場を変るため指定の病院にて健康診断をうけ、何れも異常が無かったそうです 本人５０歳 男性、酒もタバコもしません 最後に前兆が無くても急性心筋梗塞は起きますか ストレスとの関係はありますか お尋ねします 宜しくお願いします
健康診断結果における心電図判定について
健康診断の結果にて心電図判定にて「要経過観察」の結果がでました。 所見として「Q波」という記載があったのですが、何が問題なのか不明でした。 付属の健康診断説明にも説明がなく、何を注意すればいいのでしょうか？ 過去（3年前）の検査は洞徐脈、右軸偏位という所見もありました。
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呼吸時の胸の痛みについて（受診は必要か？何科に行けば良いか？教えてください）
昨夜からですが、呼吸時に胸の奥に痛みがあり、続いていて少々気になるので、何科を受診すべきか(あるいは放置しておさまったら医療機関にかかるほどでもないのか…)教えてください。 【場所】 左胸の奥(中？)のほう 【痛みの症状】 骨がこんがらがった(?)ような痛み。（刺すような、と表現するのもちょっと違うような…。） 呼吸に合わせてきゅっと痛くなるのですが、主に息を吸うときに痛い。 【いつから】 昨晩から現在まで。 過去にもこのような何とも言えない痛みが胸の周辺で発生することは稀にあって、 しかしいつもしばらくするとおさまるので特に気にしてきませんでした。 今回は症状がちょっと長く続いているので気になっています。
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