前立腺がんの治療選択肢や治療方針について――患者さんの価値観も考慮して決定していく
国立健康危機管理研究機構 国立国際医療セ...
宮嵜 英世 先生
目次
項目をクリックすると該当箇所へジャンプします。
体の深部に位置し、排尿の調節を行なう尿道括約筋や、性機能を司る多数の神経と密に接している「前立腺」。前立腺にできたがんを切除するための手術は、外科のなかでも非常に難しく、尿漏れ（尿失禁）や性機能障害といった合併症が起こりやすいことでも知られています。
近年になり、手術支援ロボット「ダヴィンチ®」が登場したことで、これらの合併症は減少し、回復も通常の腹腔鏡手術に比べて早まりました。そのため、広島大学病院ではダヴィンチ®を2台導入し、すべての前立腺がんの手術を、ロボット支援のもとで行っています。
前立腺がんの手術後に起こりやすい合併症と、ダヴィンチ®を用いた手術のメリットについて、広島大学病院泌尿器科診療科長の松原昭郎先生にお伺いしました。
前立腺がんの手術適応－早期限局がんが対象
前立腺がんの患者さんのうち、手術治療の対象となるのは限局がん（ステージA・B）の方です。ただし、ステージCのうち、一部の患者さんは手術適応となる場合があります。
ステージCの前立腺がんとは、前立腺の皮被膜を超えて浸潤しているものを指しますが、これはあくまで診断や治療方針を決めるための定義に過ぎません。実際には、がんが被膜を超えているかどうかの判断が非常に難しいケースも多く、手術を行ってはじめて浸潤していないことがわかる例もあります。そのため、診断上はステージCでも、手術を行なうことがあるのです。
また、前立腺がんは進行が遅いがんとして知られていますが、上記のようにステージの判断が難しいケースのうち、特に患者さんの年齢が若い場合は、生命予後を伸ばしたいという気持ちで手術を選択することもあります。ですから、治療選択の際には、患者さんとの話し合いを重ね、個々人の背景をみることも大切です。
また、最近になり、転移のあるステージDでも、前立腺を摘出することで生命予後が延伸したというデータが報告されました。これにより、手術適応の範囲にも変化が生じはじめています。
前立腺がん手術の合併症①腹圧性尿失禁（尿漏れ）
前立腺がんの手術で起こり得る主な合併症は、腹圧性尿失禁と性機能障害、出血の3つです。腹圧性尿失禁とは、咳やくしゃみなどをして腹部に力が入ったときに、少量の尿漏れが起こる合併症です。
なぜ前立腺がんの手術後に尿失禁が起こるのか？
男性の場合、排尿の調節は尿道括約筋と前立腺、2つの器官によりなされています。そのため、尿道を閉める力は、女性に比べ男性のほうが強いとされています。しかし、手術により前立腺を摘出してしまうと、排尿の調節を行う器官は尿道括約筋のみになります。これが、術後に尿失禁が起こる原因のひとつです。
ただし、前立腺がんを摘出したとしても、尿道括約筋が正常に機能している限り、問題となるような尿失禁が起こることはほとんどありません。
前立腺がんの手術後に多くの患者さんに尿失禁が起こる最たる理由は、手術時に尿道括約筋にまで、物理的な影響が及んでしまうためです。図を用いてご説明しましょう。
記事1『前立腺がんの原因と症状とは？ ステージごとの治療法と早期発見の重要性』でも述べたように、前立腺を果物に見立てると、前立腺がんの大半は皮の部分に生じます。特に、「尖部（せんぶ）」と呼ばれる前立腺の下側に生じることが多く、この場合は、がんを切除するために、尿道括約筋を前立腺尖部から剥がすような操作を加えなければなりません。
この操作によって、尿道括約筋に物理的な影響が出る患者さんもいます。
このように、重要な組織と密に接している前立腺がんの外科的な治療には、他部位を損傷させるリスクがあるという難しさがあります。泌尿器科を中心に、ロボット支援手術が始まったのも、このような理由によります。
※前立腺がんのロボット手術は後段をご覧ください。
前立腺がん手術後の尿失禁は数か月で回復することが多い
前立腺がんの手術直後に尿失禁が起こる割合は約50％です。そのため、手術直後には2人に1人の患者さんが尿漏れバッドを使用しています。ただし、手術から3か月が経過すると、パッド使用者は約30％にまで低下します。さらに、手術から1年が経つと、その割合は数1%にまで減少します。
回復までにある程度の時間はかかるものの、尿失禁は必ずしも永久的に抱えていかなければならない合併症というわけではないのです。
がん手術の合併症②性機能障害
尿失禁とならぶ代表的な合併症は、勃起不全や射精障害などの性機能障害です。前立腺の周囲には、勃起のための神経が蜘蛛の巣のように走行しています。
先述した通り、ステージCの前立腺がんでも手術の対象となることがありますが、前立腺の外側に浸潤したがんを取り除く際には、勃起神経も共にとらなければなりません。また、ステージBと診断されている患者さんでも、実際の病変をみて浸潤の可能性が懸念される場合は、がんを取り残しなく除去することを優先します。
性機能を残す前立腺がんの神経温存手術
ただし、明らかな限局がんの場合は、前立腺から勃起神経を一旦剥がしたうえで、がんを切除します。これを、神経温存手術と呼びます。神経温存手術でも、神経を剥がす操作や器具による損傷によって性機能が低下してしまうことがありますが、これは一時的なものであり、機能は徐々に回復していきます。
前立腺がんの合併症③出血－腹腔鏡手術とロボット手術により激減
前立腺の前側には非常に重要な静脈叢があり、この血管を損傷してしまうと多量の出血が起こる危険があります。そのため、約20年前には、出血は前立腺がん手術の代表的かつ重要な合併症として認識されており、患者さんはあらかじめ自己血貯血を行ってから手術に臨んでいました。
ただし、腹腔鏡手術、そして手術支援ロボットのダヴィンチ®が登場したことで、出血のリスクは劇的に減少しました。現在では、重篤な出血が起こる頻度は100人に1人程度にまで減っています。
前立腺がんのロボット手術－ダヴィンチ®のメリット
術後の尿失禁や性機能障害が少ない
複雑で高度な技術を要する前立腺がんの手術を前進させたのは、手術支援ロボット・ダヴィンチ®（以下、ダヴィンチ®）です。人間の手や目を超える機能を持つダヴィンチ®が登場したことにより、性機能や尿道括約筋温存の成績は格段に向上しました。
この理由のひとつは、ダヴィンチ®の持つハイヴィジョンモニターにあります。肉眼ではみえない微細な血管や神経も、約10倍に拡大されてモニターに映し出されるため、出血や神経損傷のリスクも最低限に抑えられます。画質と視野のよさを言葉でたとえるならば、患者さんの体のなかに直接に顔を入れているようなイメージといっても過言ではないでしょう。
また、ダヴィンチの鉗子には手ブレ抑制機能もついているため、外科医の手でも困難な操作を行なうことができます。
腹腔鏡手術とダヴィンチ手術の違い
最終的な機能温存の成績は、ダヴィンチ®手術も一般的な腹腔鏡手術も同等です。しかし、術後の回復速度はダヴィンチ®手術を受けた患者さんのほうが早いという結果が出ています。
また、ダヴィンチ®は人間工学に基づいて設計されており、執刀医は座りながら機械を操作することができます。数時間にわたり立位で首を曲げながら行なう手術は、医師の肉体を疲弊させますが、座位であれば疲れや肩こりも少なくなり、集中力をより長時間持続させることができるようになります。
このような理由から、広島大学ではダヴィンチ®を2台導入し、前立腺がんの手術はすべてロボット支援下で行っています。
広島大学におけるダヴィンチ®手術の時間と入院期間
広島大学の場合、ダヴィンチ®手術にかかる時間は平均でおよそ2時間です。ただし、この時間には、機械のセッティングなどの時間も含まれており、実際に操作をしている時間は100分ほどとなっています。
術後の経過と退院までの日数
手術の翌日から歩行や食事を始められますが、1週間ほど体内にチューブを留置しなければならないため、元気な患者さんであっても一律に1週間入院していただいています。
そのため、手術3日前から入院される患者さんの場合、入院期間はトータルで10日間ほどとなります。
※手術前の入院期間は人により異なります。
前立腺がん手術のこれから－合併症を減らすために
医師は今、「道具」を手に入れた段階にある
ダヴィンチ®の登場により、術後後遺症の頻度は格段に減り、機能の回復速度は向上しました。しかし、ダヴィンチを用いた手術の後にも、性機能障害や尿失禁が起こる患者さんはいらっしゃいます。「ダヴィンチ®を使いこなすことができれば、もっと合併症を減らせるはずだ」と考えている泌尿器科医は、おそらく私だけではないでしょう。
私たちは今、ダヴィンチ®という道具を手に入れた段階にあり、その使い方については、まだまだ改善の余地があると確信しています。そのためには、1例1例のフィードバックを徹底し、どのような方法を用いれば尿失禁などが起こらなくなるのか、研究を進めていかなければなりません。
また、ダヴィンチのメリットを最大限に活かすために、テクニックも磨いていかなければならないと考えています。
また、記事1『前立腺がんの原因と症状とは？ ステージごとの治療法と早期発見の重要性』で述べた検診システムの整備も、術後の回復を早めることにつながると考えています。アメリカでは、前立腺がんの予防と早期発見のための社会的システムも整っているため、実際に多くの国民がPSA検査を受けています。
体力や回復力のある若い段階で手術を受けることができれば、術後の合併症の回復も早くなります。今後は社会全体で検診の普及に努めていくべきでしょう。
とはいえ、前立腺がんは高齢になるほど発症率の上がる疾患です。また、日本人には手先の器用さや、既存の技術の応用に長けているという長所もあります。
私たち日本の医師は、こうした自分たちの長所を活かし、高齢の患者さんの術後回復も早めていくという目標に向かって、治療に改善を加えていくべきだと考えています。
実績のある医師
都道府県
市区町村
周辺で前立腺がんの実績がある医師
医療法人インテグレス 新橋消化器内科・泌尿器科クリニック 理事長
いせろ てつや
伊勢呂 哲也
先生
特集コンテンツ
胃・大腸カメラを“眠ったまま”で、消化器と泌尿器の症状を幅広く診療
新橋消化器内科・泌尿器科クリニック（東京都港区新橋1丁目11-5 ｺﾙﾃｨｰﾚ銀座ﾋﾞﾙ 7F 8F：JR・東京メトロ・都営線・ゆりかもめ「新橋」駅 徒歩1分）の病院ページ。
Web予約対応
泌尿器科、消化器内科、内科
東京都港区新橋1丁目11-5 ｺﾙﾃｨｰﾚ銀座ﾋﾞﾙ 7F 8F
JR東海道本線(東京～熱海)・JR山手線・JR京浜東北線・JR横須賀線・東京メトロ銀座線・都営浅草線・ゆりかもめ「新橋駅」 徒歩1分
順天堂大学医学部附属練馬病院 泌尿器科 教授・診療科長
むとう さとる
武藤 智
先生
特集コンテンツ
順天堂大学医学部附属練馬病院―“ワンチーム”で充実した医療を地域に届ける
練馬区の医療を支える順天堂大学医学部附属練馬病院によるを不整脈・子宮頸がん・大腸がん・前立腺がんテーマにした特集です。
内科、アレルギー科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、膠原病内科、脳神経内科、総合診療科、病理診断科
東京都練馬区高野台3丁目1-10
西武池袋線「練馬高野台」 徒歩3分
日本大学医学部 泌尿器科学系 泌尿器科学分野 主任教授、日本大学医学部附属板橋病院 病院長
たかはし さとる
髙橋 悟
先生
血液内科、腎臓・内分泌内科、糖尿病・代謝内科、循環器内科、呼吸器内科、消化器・肝臓内科、腫瘍内科、脳神経内科、心療内科、小児科・新生児内科、精神科、皮膚科、消化器外科、心臓外科、血管外科、小児外科、呼吸器外科、乳腺・内分泌外科、形成外科、脳神経外科、整形外科、リハビリテーション科、産婦人科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、眼科、放射線診断科、放射線治療科、疼痛緩和外科、麻酔科、歯科口腔外科、病理診断科、臨床検査科、救急科
東京都板橋区大谷口上町30-1
東武東上線「中板橋」バス・タクシー乗り場なし 徒歩20分、東京メトロ有楽町線「千川」国際興業バス 日大病院行 バス10分
独立行政法人 国立病院機構 東京医療センター 泌尿器科 副医長
はっとり せいや
服部 盛也
先生
特集コンテンツ
国立病院機構 東京医療センターー低侵襲な医療を患者さんに提供することで地域医療に貢献する
区西南部医療圏の医療を支える東京医療センターによる、前立腺がん・子宮体がん・胃がん.大腸がん・慢性中耳炎.真珠腫性中耳炎の治療をテーマにした特集です。
内科、アレルギー科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、腫瘍内科、感染症内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、膠原病内科、脳神経内科、放射線診断科、放射線治療科
東京都目黒区東が丘2丁目5-1
東急田園都市線「駒沢大学」 徒歩15分
東京女子医科大学 放射線腫瘍学講座 教授・講座主任
からさわ くみこ
唐澤 久美子
先生
内科、血液内科、膠原病リウマチ内科、外科、心療内科、精神科、神経内科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、消化器内科、内視鏡内科、糖尿病内科、内分泌内科、代謝内科、人工透析内科、脳神経内科、内分泌外科、放射線診断科、精神神経科、総合診療科、病理診断科
東京都新宿区河田町8-1
都営大江戸線「若松河田」若松口 徒歩5分、都営大江戸線「牛込柳町」西口 徒歩8分、都営新宿線「曙橋」A2出口 徒歩12分
「前立腺がん」に関連する病院の紹介記事
特定の医療機関について紹介する情報が掲載されています。
関連の医療相談が29件あります
肺がんの疑い
前立腺がんの診断後、転移確認検査にて肺がんの疑いとの結果後、肺のCT下生検を受け生検では検出されなかったようですが、pet検査にてガンである可能性がきわめて高い状態とのことで手術を進められています。 私としては前立腺がんの治療を陽子線で考えていたため、肺（前立腺からの転移ではなく、リンパへの転移も見られない）も放射線治療（重量子線）にて行いたいと考えていますが、この状態にて放射線治療（重量子線もしくは陽子線治療）へ移行することは可能でしょうか？
コロナリスクのなかの放射線治療の日常の最適なあり方
今月１８日より放射線治療を行う事が決定しています。今後、放射線治療を受ける上で日常生活で気をつける事を教えて下さい。コロナウィルスの感染リスクを少しでも避けたいと考えています。宜しくお願いします。
前立腺癌治療中で下着に血
2年前ぐらいから前立がんと診断されて投薬で治療してます！現在二か月ぐらいの間隔で通院中 父もまだ1人で通院できるので付き添ってないから進行具合わかりません！ 今朝、母からパンツに血が付いてたと連絡あり、5センチ位パンツが汚れているみたいです！ 特に痛いところはないらしく、5月に通院してお薬等もらってきてるので、病院には行かないと言ってます。年寄りなので頑固で困ってます 前立腺癌で痛みもなく出血はあるのでしょうか？もしかしたら、尿出なくお尻からも出血も考えられるのでしょうか？
ガンの診断をされ治療法の選択肢どれにするかるか？
20204月17日前立腺生検12検体中3検体で陽性グリソンスコア4+3=7 CT MRIで転移は認め無い 限局性前立腺ガンの可能性が高い 手術か放射線治療か どれにしたら良いか？迷っています。 後遺症の尿漏れなどが心配です。 放射線治療が体や生活に影響が少ないような気がしていますが後20年ぐらいは生きていられるような気がしますので治療法のアドバイスをお願い致します。
※医療相談は、月額432円(消費税込)で提供しております。有料会員登録で月に何度でも相談可能です。
「前立腺がん」を登録すると、新着の情報をお知らせします
関連記事
前立腺がんの治療選択肢や治療方針について――患者さんの価値観も考慮して決定していく国立健康危機管理研究機構 国立国際医療セ...宮嵜 英世 先生
ロボット支援前立腺全摘除術とは？ 国立国際医療研究センター病院における前立腺がんの治療国立健康危機管理研究機構 国立国際医療セ...宮嵜 英世 先生
前立腺がんの特徴や発見のきっかけ――50歳以上の男性は定期的にPSA検査を国立健康危機管理研究機構 国立国際医療セ...宮嵜 英世 先生
新規手術支援ロボット“Hugo RAS システム”による前立腺がんの手術北里大学北里研究所病院 泌尿器科 部長（...田畑 健一 先生
前立腺がんに対するロボット支援手術の効果とは？NTT東日本関東病院 ロボット手術センタ...志賀 淑之 先生
メディカルノートをアプリで使おう
iPhone版
Android版
新規会員登録