心臓のSOSを見逃さないために──狭心症の低侵襲手術「MICS CABG」とは

湘南厚木病院 心臓血管外科 榊健司朗先生

心臓の筋肉（心筋）に血液を送る冠動脈の血流が悪くなることで胸の痛みなどを引き起こす狭心症や、冠動脈が完全に詰まって心筋が壊死（えし）してしまう心筋梗塞（しんきんこうそく）は、命に関わる危険な病気である。特に狭心症は心筋梗塞の前段階であることが多く、適切な治療が重要とされている。

狭心症や心筋梗塞の基礎知識と、狭心症の治療法の1つである低侵襲心臓手術（ていしんしゅうしんぞうしゅじゅつ）「MICS CABG」について、湘南厚木病院の副院長であり心臓血管外科を専門とされている榊 健司朗（さかき けんじろう）先生から伺った。

心臓の血管が引き起こす病気「狭心症」と「心筋梗塞」

心臓の役割は、収縮によって全身に血液を送ることです。この収縮は心臓の筋肉である心筋によって行われており、その心筋に酸素を含んだ血液を供給するのが、左右の冠動脈の役割です。

冠動脈は、心臓の表面を冠（かんむり）のように覆っている3本の血管です。この冠動脈が細くなり、心筋が酸素不足に陥ることで胸痛や圧迫感などの胸部違和感が生じるのが「狭心症」です。狭心症は多くの場合、安静にしていれば症状が軽快することが多いのが特徴です。

また、冠動脈が完全に詰まって心筋の壊死が起きてしまうのが「心筋梗塞」です。狭心症が進行すると心筋梗塞を発症することが多いことから、狭心症の段階で適切な治療を行うことが大切だと言えるでしょう。また、狭心症や心筋梗塞は早急な治療が必要な病気です。もし胸に違和感や痛みなどを感じたら、すぐに医療機関を受診することをおすすめします。

狭心症の検査と多様な治療選択肢

狭心症が疑われると、まず心電図や血液検査、心臓超音波検査を行います。ただし、これらで確定できるわけではありません。診断を確定するには、カテーテルを血管に通して冠動脈の状態を直接調べる「冠動脈造影検査」が必要です。最近は冠動脈CTで診断することもありますが、最終判断は造影検査に委ねられることが多くなります。カテーテル検査を行っていない病院では確定診断が難しいため、専門の医療機関を受診することが重要です。

治療法には、まず薬で経過を見る「保存的治療」があります。これはアスピリンなどの血液をサラサラにする抗血小板療法や、心臓の酸素消費量を減らすためのβ遮断薬、血管拡張薬といった薬を服用する方法です。

薬だけでは症状が改善しない場合や、より重症な場合には、カテーテル治療か冠動脈バイパス手術（CABG）が検討されます。カテーテル治療は、狭くなった冠動脈にバルーンやステントを入れて広げる方法です。この治療には「再狭窄（さいきょうさく）」といって、再び血管が狭くなってしまうリスクがあります。

カテーテル治療が難しい、あるいはリスクが高いと判断された場合は、冠動脈バイパス手術の出番となります。これは、狭くなった冠動脈の部分には手をつけず、その先の末梢（まっしょう）に、代わりとなる血管「グラフト（バイパスとして使う血管のこと）」をつないで血流を迂回（うかい）させる治療法です。

体への負担を減らす「低侵襲化」の進歩

冠動脈バイパス手術は、胸の裏、手足、胃の周囲などの血管をグラフトとして使用します。その方法は大きく分けて、人工心肺装置を使用する「オンポンプCABG」と、人工心肺装置を使用しない「オフポンプCABG」に分けられます。

オンポンプCABGは、心臓を停止させて行う「心停止下」の手術と、心臓を動かしたまま人工心肺で補助する「心拍動下」の手術に分かれます。一方でオフポンプCABGは、心臓が動いている状態で人工心肺を使わずに手術を行方法です。この方法のメリットは周術期脳梗塞の発症率が低いことで、オンポンプでの発症率が3％程度といわれるのに対し、オフポンプでは1％未満と低くなります。

また、人工心肺は人工的に血液を循環させるため、どうしても患者さんの全身の臓器に負担がかかってしまいます。一方で人工心肺を使わないオフポンプの場合、腎機能や肝機能が低下した患者さんでも手術が可能になることも大きな利点です。ただし、オフポンプで心臓が動いている状態での血管の縫合（吻合）は、オンポンプでの心停止下で行う手術に比べて難易度が上がってしまうという点がデメリットとなります。

低侵襲な冠動脈バイパス手術、「MICS CABG」とは

従来の冠動脈バイパス手術（CABG）では、胸の真ん中を25cmほど切開する「胸骨正中切開」という方法が一般的でした。この方法は患者さんへの負担が大きいうえに、骨がくっつくまで約3か月間はあまり重いものを持てないなど、普段の生活に制限が生じます。​

また、より切開を小さくした方法として、左前胸部の肋骨（ろっこつ）の間を6～10cm切開する「MID CAB」という低侵襲手術もあります。これは人工心肺を使わない手術で、術後の負担が少なく、1週間未満で早期退院も可能なメリットがありましたが、3本ある冠動脈のうち、最も重要な1本（前下行枝）にしかバイパスできないというデメリットがありました。

近年は心臓外科手術全体で体の負担をできるだけ少なくする「低侵襲化」が進んでおり、CABGでは「MICS CABG」と呼ばれる方法が盛んになってきました。これはMID CABと同じように左前胸部の肋骨の間からアプローチしつつ、複数ある冠動脈に同時にバイパス手術を行うものです。

MICS CABGは胸骨を切らないので骨髄炎などの感染リスクを減らせますし、術後の運動制限もほとんど必要ありません。また当院で行うMICS CABGはオフポンプを基本としていますが、手術中に血液の循環が不安定になりそうな場合には、あらかじめ鼠径部にある大腿動脈（だいたいどうみゃく）と大腿静脈から人工心肺を装着し、補助しながら行うこともあります。

MICS CABGは患者さんへの負担の少なさから徐々に広まりつつありますが、全ての患者さんに行えるわけではありません。左肺の手術歴や癒着、呼吸機能障害がある方、術前の心機能が著しく低下していたり致死的な不整脈があったりする方には、肋骨の間からのアプローチでは視野の確保が難しくリスクが高いため、従来の方法を選択しています。当院では可能な限りMICS CABGを行うように努めており、現在では約7割の方にこの手術を実施しています。

患者さんご自身が納得できる治療を

日本における2021年のデータを見ると、カテーテル治療の件数は約25万人（緊急7万6075件、待機17万1916件）であるのに対し、冠動脈バイパス手術の件数は約1万6千人でした（オンポンプが9147件、オフポンプが7310件）。バイパス手術の中ではオンポンプ CABGが若干多くなっています。また、MICS CABGは全国で年間約400例と、広まりつつあるとはいえまだあまり多く行われていないのが実情です。

狭心症の患者さんは、軽症であれば薬の服用だけで経過を見ていきますが、カテーテル治療や冠動脈バイパス手術が必要になる場合もあります。もしバイパス手術が必要になった際には、従来の方法だけでなく、オンポンプやオフポンプの違いや、MICS CABGなどの低侵襲な手術もあるということを知っていただいたうえで、ご自身に合った納得の行く治療方法を選んでいただければと思っています。