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狭心症のカテーテル治療−動脈硬化を削り取る「DCA」とは?

狭心症のカテーテル治療−動脈硬化を削り取る「DCA」とは?
平瀬 裕章 先生

医療法人 高岡みなみハートセンター みなみの杜病院 理事長

平瀬 裕章 先生

目次
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狭心症の治療には薬物治療、カテーテル治療、冠動脈バイパス術の3種類があります。近年ではカテーテル治療が著しく発展しており、カテーテル治療の中でも、ステントで血管を拡張するステント留置術が主流になっています。一方で、カテーテル治療にはステント留置をしない技法も存在します。医療法人 高岡みなみハートセンター みなみの杜病院では、ステント留置を行わず血管のプラークを直接削り取る「DCA(方向性冠動脈粥種(じゅくしゅ)切除術)」を積極的に行っています。DCAとはどのような治療法で、患者さんにとってどのようなメリットがあるのでしょうか。引き続き、医療法人 高岡みなみハートセンター みなみの杜病院 理事長の平瀬裕章先生にお話しいただきました。

狭心症の治療法は、大きく下記の3種類に分類されます。

  • 薬物治療
  • カテーテル治療(経皮的冠動脈形成術:PCI)
  • 冠動脈バイパス術

実際には、これらのいずれかを一つ選択するのではなく、生活習慣の改善と薬物治療をベースに行ったうえで、必要と判断される場合に血行再建術であるカテーテル治療または冠動脈バイパス術を実施します。

一般的に狭心症の治療では、次項でご紹介するPCI(経皮的冠動脈形成術)という術式が多くの施設で導入されています。

PCIは、血管の中にバルーン(風船)を入れて圧力をかけ、血管を内側から拡張させる治療法です。現在はバルーン拡張後に、ステントと呼ばれる筒状の金属を入れることが主流になっていますが、薬物溶出性バルーンの拡張のみで終了する場合や、後述するDCAで治療が完了する場合は、ステント留置をしないこともあります。

薬剤溶出性ステントの登場によって、バルーン治療の課題とされていた術後の再狭窄や再血行再建率が減少し、狭心症におけるステント留置術は多くの施設で導入されるようになりました。しかし、患者さんが糖尿病または透析を受けている場合や、分岐部に2つ以上のステントを留置した場合は、薬剤溶出性ステントを用いても再狭窄が起こりやすいことが明らかにされてきています。

左主管部や左冠動脈回旋枝・左冠動脈前下行枝の分岐地点にあたる部分など、血管の太い部分に血栓が生じて血管が詰まると、非常に危険です。このような理由から当院では、再狭窄のリスクなど長期的な経過を考慮して、約8割の患者さんにステント留置を実施していません。

ステント留置に代わり積極的に実施しているのが、DCA(方向性冠動脈粥種()切除術)という術式です。

※薬剤溶出性ステント:ステント留置後の血管再狭窄を防ぐため、免疫抑制剤などの薬剤を塗布したステントのこと

DCAとは、PCIのうち、カテーテルを用いた専用器具で血管内の狭窄部分を直接削り取る治療法です。

DCAカテーテル
DCAカテーテル

まず、大腿動脈から冠動脈まで太めのカテーテルを挿入し、カテーテルの中を通じてDCA専用装置を狭窄部まで進めます。装置の先端には、片側にウィンドウ(窓)が開いているステンレス性のハウジング(筒)があり、その中には毎分約6,000回回転するカッターが装備されています。

ウィンドウを血管内の狭窄部(プラークのある箇所)に到達させたら、高速回転するカッターで徐々にプラークを削り取っていきます。切除されたプラークのかけらは、DCAカテーテルの最先端部分にあるノーズコーンに回収されるのでほとんど散らばることはありません。

DCAの流れ
DCAの流れ

カテーテル治療に伴うステント留置術は、狭窄した血管をバルーンとステントで拡張させることで血流を回復する方法です。一方で、DCAは血管の中を直接カッターで削る手法であるため、血管の外形に変化は起こりません。

また、ステント留置の場合は金属を体内に入れるので、治療後に長期間抗血小板薬を服用する必要があります。DCAの場合は直接プラークを削るので、体内に金属が残ることはありません。しかし、DCAで使用するカテーテルが通常の治療に用いられるものよりも硬くて太いため、適応できる狭心症のタイプは限定されています。

DCAのメリットは、従来のカテーテル治療が困難とされる冠動脈の入口部病変や分岐部病変に対しても治療が適応できる点にあります。

DCAは下記のような狭心症に適応されます。

  • 左主幹部など分岐部に生じた血管狭窄で、バルーンやステントを挿入できない場合※1
  • 冠動脈バイパス術またはカテーテル治療後の再狭窄※2
  • 患者さんの冠動脈内径が最大拡張時のステント内径(5mm)よりも太い場合(ステントが血管内に浮いた状態になり、血栓閉塞を引き起こす)または2mm以下の場合

※1ステントは、血管分岐部には留置が難しいことが知られています。DCAは、こうしたステントが苦手とする分岐部や中枢部の血管などに発生した狭窄にも適しています。

※2薬剤溶出性ステント留置後の一次再狭窄率(8か月後)は約9%と、高い確率ではありません。しかし、再狭窄を起こした約9%の患者さんの再々狭窄率は、その後再発するたびに上昇するという負のサイクルに入っていきます。再狭窄の問題はここにあります。この負のサイクルを断ち切る方法としても、病変を削るDCAが効果的です。

DCAでもっとも危険な合併症は血管穿孔(せんこう)(血管に穴が開く)です。カッターで直接病変を削り取るという手技の特性上、慎重に行わなければ正常な血管壁をも削ってしまいます。削る方向を間違えないためにも、血管内超音波などで事前にオリエンテーションを行い、血管内部の状態をきちんと把握したうえで治療することが重要です。

DCAは血管穿孔を回避するためにも慎重に行われるべき治療で、一気に削るのではなく、プラークを薄く削ったあとに血管内超音波で確認してまた薄く削るといった作業を繰り返していきます。また、DCAに用いるカテーテルは通常のものに比べて太くしなりがないので、カテーテル挿入にあたって高度な技術が求められます。

2018年現在ではDCAによる長期間な治療成績のデータが出ていませんが、DCAは患者さんの負担が少なく、再狭窄や血栓症のリスクを低減させることができるため、患者さんにとってメリットが大きい治療法だと考えています。だからこそ、私はカテーテル治療において、一人ひとりの患者さんの状態に応じてステントとDCAの両方を使い分けています。

もちろん、ステントによる治療を否定する考えはまったく持っていませんが、当院ではステントありきの狭心症治療ではなく、ステントの課題やデメリットをDCAでカバーするような治療体制を築いていきたいと考えます。ステントが適している病変にはステントを、ステント留置が困難な場合や、留置による合併症の危険が高い場合はDCAを使用して、互いを補完し合いながら一人でも多くの患者さんを救っていくことを目指します。

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