関節リウマチの治療のポイント――喜びを感じられる人生を送るために

関節リウマチは、免疫反応の異常によって関節に炎症が起こる病気です。手指などに痛みや腫れ、こわばりといった症状が現れ、進行すると関節の変形をきたします。しかし、近年は薬物治療が大きく進展し、治療の選択肢が増えてきています。

今回は、すみのやリウマチ整形外科において院長を務める齊藤 宏一(さいとう こういち)先生に、関節リウマチの概要や治療、そして治療に対する思いなどについてお話を伺いました。

関節リウマチとはどのような病気？

関節リウマチとは、免疫反応（体外から侵入したウイルスなどを攻撃し、排除するはたらき）に異常が起こってしまうことで自分自身の体の組織、特に関節を攻撃してしまう病気です。

有病率、男女比

日本における有病率は0.6～1.0％と考えられています。どの年代でも発症する可能性がありますが、中でも40～60歳代での発症が多く、患者さんの男女比は1：4～5といわれています。近年はより高齢で発症する方が増えています。なお、高齢で発症する場合には男女差はほとんどありません。

リスク因子

関節リウマチの要因は明らかになっていませんが、リスク因子として喫煙、歯周病、ウイルス感染、遺伝的要因などが指摘されています。しかし強調したいのは、発症には1つではなく、複数の要因が関与しているということです。ご家族に関節リウマチの方がいるといった遺伝的要因がなくても発症する場合も少なくありません。

すみのやリウマチ整形外科の患者さんの状況

2022年1月には、当院で通院・治療を継続している関節リウマチの患者さんは1,050人を超えました。また、当院では1か月におおよそ10人の方を新たに関節リウマチと診断しています（2022年12月時点）。患者さんの多くは手足のこわばりや関節の腫れ、疼痛(とうつう)（ずきずきとうずくような痛み）といった症状を訴えて受診されます。

関節リウマチの症状――受診の目安になる症状とは

関節に現れる症状

初期の症状としては、手指のこわばりや関節周囲の腫れがみられることが多く、進行すると関節に変形をきたします。多くの場合、腫れは手指の第2関節や第3関節、手首に現れます。ほかには、膝や肩といった大きな関節から発症する方もいます。

なお、関節リウマチの活動性（炎症の度合い）によって病気の進行速度は異なります。したがって、全ての関節リウマチの患者さんが同じように病気が進むわけではありません。

そのほかの症状

関節リウマチは関節が主たる病変ですが、関節以外に肺や腎臓、皮膚などにも症状が及ぶことがあります。また、全身の倦怠感や微熱などの症状が現れることもあります。

受診の目安――早期発見のために注意すべきポイント

関節リウマチに特徴的な症状として、手足の痛みや腫れ、こわばりが挙げられます。これらの関節症状の特徴についてご説明します。

痛む場所が移動

関節リウマチの主症状の1つである痛みは、1か所にとどまらずに別の関節に移動することが少なくありません。痛い場所があちこちに移動する場合、関節リウマチを疑ってよいでしょう。

腫れないケースもあるため注意

関節の腫れは特徴的な症状ですが、腫れがなくても関節リウマチである可能性があります。腫れがないから大丈夫と思い込まず、関節リウマチのほかの症状が当てはまる方は早めに検査を受けましょう。

起床時の手足のこわばり

関節リウマチによる手足のこわばりは、特に起床時に感じやすいのが特徴です。また、更年期症状の1つである手の腱鞘炎とは発症しやすい年齢が重なるうえ、症状が似ているため混同されてしまうケースもあります。ごく初期の場合、症状だけでは鑑別することができませんので、適切な検査を受ける必要があります。

1か月以上、症状が続く場合は病院へ

これらの症状が1か月以上続くようであれば、病院を受診ください。また、腫れを伴う痛みやこわばりがあれば、そのままにせずに一度病院で検査を受けましょう。

関節リウマチの治療の流れ

関節リウマチの治療の基本は薬物治療です。しかし、薬物治療やリハビリテーション治療で十分な効果がみられない場合や、症状が進行してしまった場合には手術を検討します。

それぞれの治療の詳細について解説します。

薬物治療

関節リウマチの治療の中心となるのは、免疫反応の異常を調整・改善させる薬による治療です。薬物治療には、従来から用いられているメトトレキサートなどの内服の免疫調整剤^*に加え、生物学的製剤^**と呼ばれる注射薬や、内服薬であるJAK阻害薬^***という選択肢があります。

メトトレキサートの服用が可能な患者さんは、メトトレキサートによる治療を開始し、一定期間継続しても効果が不十分であれば生物学的製剤を使用します。それでも十分な効果が得られない場合には、JAK阻害薬を使うというのが一般的な治療の流れです。次の治療のステップに進むかどうかは、病気の活動性によっても異なりますが、通常3か月を目安に判断します。

なお薬物療法に加えて、保存的治療として筋力増強訓練や歩行訓練といったリハビリテーション治療を行うこともあります。

^*免疫調整剤：免疫異常を正常に戻す作用のある薬。
^**生物学的製剤：遺伝子組み換え技術などによって作られた治療薬。細胞の外で炎症を起こす物質（サイトカイン）のはたらきを抑える作用がある。
^*** JAK阻害薬：サイトカインによる刺激を細胞内に伝えるはたらきのあるJAKという酵素を阻害する薬。

手術

薬物治療やリハビリテーション治療で十分な効果が得られない場合、あるいは関節が硬直して動かせない状態になってしまった場合には、関節形成術（関節の形を整え、機能の回復を図る手術）や人工関節置換術（変形・破壊した関節を人工関節に置き換える手術）などの手術を選択することもあります。

近年は高齢で関節リウマチを発症する方が増えています。高齢発症の方は、大きな関節から発症するケースが多いため、手術を必要とする症例が増えてもおかしくない状況です。しかし、生物学的製剤をはじめとする薬物治療の進歩により、特に大きな関節において手術を必要とする患者さんは減っています。

関節リウマチの薬物治療におけるポイント

生物学的製剤の選択

生物学的製剤は、TNF阻害薬^*とそれ以外の薬に大きく分けられ、その方の病態によって選択を行います。TNF阻害薬はメトトレキサートとの併用で十分な治療効果が期待できます。そのため、メトトレキサートを使用できる方であればTNF阻害薬を優先して使用することが多くなります。そのほか、合併症の有無、年齢、女性であれば挙児希望の有無などを確認し、患者さんに応じて薬を選択していきます。

^* TNF阻害薬：TNFという関節の炎症や骨の破壊に関係している物質のはたらきを抑える薬。

治療を継続するうえで重要なポイント

無理なく続けられる治療法を選択

十分な治療効果を得るには、薬をしっかり継続できることが重視されます。通院可能な頻度や自己注射が可能か、さらには治療に対する理解度などを考慮し、無理なく続けられる治療法を患者さんと相談しながら選択することが大切です。また、生物学的製剤やJAK製剤は経済的な負担が大きいため、その点もお伝えしたうえで治療方針を決めていきます。

定期的な通院と医師への相談が重要

患者さんには、合併症の有無や治療効果を確認するため、定期的な通院をお願いしています。使用する薬や患者さんの症状などにもよりますが、治療開始直後は2週間に1回程度、治療が安定してくれば4～6週間に1回程度の通院頻度になることが一般的です。

治療中に問題が発生したり不安を感じたりすることが起こるかもしれません。そういった場合には自己判断で治療を中断せず、必ず主治医にご相談ください。

関節リウマチ治療における注意点

関節リウマチの治療薬には免疫を抑えるはたらきを有するものが多いため、感染症や肺の合併症に細心の注意を払って治療を行います。ほかにも、腎臓や肝臓などに合併症を起こす可能性が考えられます。高齢の方や喫煙習慣のある方、肺の基礎疾患がある方などは、これらの合併症を起こすリスクが高まるので特に配慮が必要です。

すみのやリウマチ整形外科の院内外における連携

スタッフの教育・連携で患者さんをサポート

治療に求めることは患者さんによって異なります。多少の不自由が残っても現状維持を望む方もいれば、より高い効果が期待できる治療を希望される方もいます。そのため、関節リウマチの治療では症状のみならず、患者さんの希望やライフスタイルなどを把握したうえで適切な目標を設定し、治療を選択する必要があります。しかし、診察時間という限られた時間だけで患者さんの抱える事情や治療に対する思いを全て伺うことは難しいといえます。そこで、医師だけでなく看護師やリハビリのスタッフ、受付の事務などが、患者さんやご家族に対する問診や雑談などの中からそれらを拾い上げ、患者さんの全体像を総合的に知ることが重要だと考えています。

当院では、各種研修会などを通してスタッフ間の意識を徹底するとともに、関節リウマチの知識を深めるために教育研修を行っています。また、症例検討会を実施して、患者さんの声をスタッフ全員で共有し、一人ひとりの患者さんに適切な治療目標を話し合う場を設けています。

地域の医療機関との連携

関節リウマチは全身疾患であるために、当院のような診療科目が限られたクリニックでは全ての問題に対しての対応が難しい場合があります。そこで、患者さんに適切な治療を受けていただくには近隣の病院やクリニックとの連携が重要となります。当院から頻繁にご紹介しているのは整形外科、呼吸器内科ですが、膠原病(こうげんびょう)・リウマチ内科に紹介する場合もあります。患者さんを紹介させていただいている医療機関の先生方とは、研究会でのディスカッションなどを通して、コミュニケーションを取ったり、見識を深めたりする努力を行っています。

関節リウマチの診療において大切にしていること

関節リウマチの診療は患者さんの人生を診ること

大学病院から地方の基幹病院に赴任した際、当時院長を務めていた日下部 明(くさかべ あきら)先生（元山形県立保健医療大学 学長）に、「関節リウマチの診療に携わってみてはどうか」と声をかけていただいたのが関節リウマチの診療を行うようになったきっかけです。その後、赴任した福島労災病院の院長先生は整形外科で関節リウマチを専門とされ、地域の関節リウマチ治療において中心的な役割を担っておられましたので、私自身もたくさんの患者さんを診る機会がありました。その中で、関節リウマチは単一の症状ではなく全身を診る、言い換えれば“患者さんの人生を診る”必要があるということに気付き、その奥深さと治療のやりがいに魅了されました。

出産を希望される患者さんへの思い

以前、私のもとに比較的関節リウマチの活動性が高いために、治療を行っていたにもかかわらず手指の変形が徐々に進んでしまっていた患者さんが「どうしても子どもを産みたい」という希望で受診されました。私はその方の希望を治療でサポートしたいと思い、妊娠希望の方にも使用できる生物学的製剤のみで病気のコントロールを行ったところ、念願叶って妊娠。そして、無事にお子さんを出産することができたのです。少し変形のある指で、赤ちゃんを抱いている患者さんの幸せそうな姿を見たとき、充足感で胸がいっぱいになったのを覚えています。

以前と比べると関節リウマチの患者さんの妊娠・出産へのハードルは低くなっているものの、特に病気の活動性が高い方の場合、どうしても治療を制限しなければならない時期があります。病気の活動性だけでなく、患者さんの抱える事情は一人ひとり異なりますので、治療方針について主治医に相談いただきたいと思います。

治療によって人生の喜びをサポート

関節リウマチの患者さんには、病気があるから我慢しておとなしく送る人生ではなく、喜びを感じられる人生を送っていただきたいと考えています。治療の目的は病気の改善にありますが、それよりも患者さん自身が健康感を高められることが重要だからです。たとえ体を動かして多少の痛みや腫れが出たとしても、体を動かせる喜びや充実感を味わっていただけるように治療でサポートしたいと思っています。

今後の関節リウマチの治療への期待

将来的には、より早期の段階から体への負担が少なく、なおかつ一人ひとりの患者さんに適した治療を選択できるようになるのではないかと考えています。また、関節リウマチの治療によって、症状の改善や安定した状態の維持とともに、自覚症状の改善も重視されていくことになるでしょう。このような治療の進歩によって、患者さんが日常生活の充実感や幸福感を得られるようになることを期待しています。

齊藤 宏一先生からのメッセージ

関節リウマチは一人ひとり症状が異なります。典型的な関節リウマチの患者さんもいれば、そういった症状はないものの関節リウマチの可能性を否定できないという患者さんもいます。だからこそ、患者さんの症状の経過を注意深く見守っていく必要があると考えています。

患者さんが10人いれば10通りの治療法があり、それぞれの方の治療目標やそこに達する道筋も一人ひとり違います。そして近年、関節リウマチの治療は大きく進歩しているので、ご自身に合った治療法を医療スタッフとともに探っていただきたいと思います。決して1人で悩まずご相談ください。