関節リウマチの治療と注意点――中心は薬物療法

膠原病(こうげんびょう)の1つである関節リウマチは、免疫の異常によって関節に炎症が起こり、痛みや腫れなどが現れる病気です。病状が進むと関節が動かしづらくなるなど、日常生活にも支障が出てくるようになります。近年は治療によって症状の改善が期待できるといわれており、早期発見によって適切な治療を行うことが大切です。

今回は、関節リウマチの原因や症状、治療法、そして治療中の注意点などについて廣島クリニック 院長の天野 幹三(あまの かんぞう)先生にお話を伺いました。

関節リウマチとは？ 発症の仕組みや患者さんの特徴

免疫の異常で炎症が起こり、関節が破壊される病気

関節リウマチは膠原病の1つです。膠原病は自己免疫疾患と呼ばれることもあり、本来は外界から入ってくる細菌やウイルスなどから体を守る仕組みである免疫が、誤って自分自身の体の一部を攻撃してしまう病気のことをいいます。

関節リウマチとは、このような免疫の異常によって攻撃を受けた関節に炎症が起こり、関節内の骨や軟骨が破壊されていく病気です。

どのような人が発症するの？ 男女比や発症しやすい年齢

関節リウマチは人口のおよそ0.5〜1％の方がかかっているといわれており、日本には60～100万人の患者さんがいると考えられています。30～50歳代で発症することが多いですが、最近は高齢になってから発症する方も増えてきています。

また、発症は女性に多いことが分かっており、女性の患者さんは男性の患者さんの4倍程度とされています。女性の発症が多い理由は十分に解明されていませんが、女性ホルモンが発症に関与しているといわれています。

当院に通っている関節リウマチの患者さんは400人程度です（2023年2月時点）。2～3週間に1回程度から、病状が安定していれば2〜3か月に1回程度の頻度で通院してもらっています。

関節リウマチの原因――遺伝や喫煙との関係

関節リウマチの原因は明らかになっていませんが、発症には遺伝的な素因（病気のなりやすさ）と環境因子が関係しているといわれています。

遺伝的な素因についてお話しすると、たとえば一卵性双生児のうち一方が関節リウマチを発症した場合、もう一方が発症する確率は15〜30％といわれています。これは一般的な発症率よりも高く、遺伝的な素因が発症に関与していることが考えられます。

環境因子としては、喫煙や歯周病の関与が示唆されています。喫煙習慣がある場合は関節リウマチ発症のリスクが高くなるという報告もあります。また、関節リウマチの患者さんの60～80％は抗CCP抗体という自己抗体を持っています。歯周病の一種がその抗CCP抗体の産生を引き起こすために、関節リウマチの発症に関係しているのではないかといわれています。

関節リウマチの症状――関節や関節以外に起こるもの

関節に起こる症状

関節リウマチの初期症状には、複数の関節に起こる持続的な痛みと腫れがあります。関節リウマチでは滑膜(かつまく)（関節を包む膜の1つ）に炎症が起こるため、発症初期には手や足の関節がぷよぷよと腫れてくるのが特徴です。病状が進行すると関節の軟骨や骨が破壊されて関節の変形や脱臼が起こるため、ゴツゴツとした腫れ方になります。

痛みは主に関節を動かしたときに起こりますが、進行すると動かさなくても痛みを感じるようになったり関節が熱を持つようになったりするケースもあるでしょう。

関節以外に起こる症状

関節以外の場所にも症状が現れることがあり、その1つが皮下結節(ひかけっせつ)です。皮下結節とは米粒大から小豆大の腫瘤(しゅりゅう)（しこり）で、肘などのよく圧迫される場所に発生しやすいという特徴があります。

また、血管炎に伴う症状が現れることもあります。血管炎が起こった部位では血の巡りが悪くなり、潰瘍(かいよう)や指の壊死(えし)、脳梗塞(のうこうそく)や心筋梗塞が引き起こされることがあるでしょう。これらのほかにも間質性肺疾患^*や角結膜炎、上強膜炎、心嚢液貯留、心筋炎などが起こるケースもあります。

血管炎に伴うこれらの症状は、悪性関節リウマチ^**の患者さんや、血液検査でリウマチ因子や抗CCP抗体などの検査値が非常に高い患者さん、補体（免疫の作用を助けるタンパク質の一種）が低下している患者さんに多くみられます。

^*間質性肺疾患：肺の中の肺胞に炎症が起こり肺の壁が硬くなることで、息切れや空咳などの症状が現れる病気。

^**悪性関節リウマチ：関節リウマチに血管炎など関節以外の症状を伴う病気。

検査を行う症状は？ 早期発見のためのポイント

関節リウマチには診断基準が設けられています。基本的には複数の関節の腫れに加えて、押したときや動かしたときの痛みなど、早期に起こる症状があるかどうかを確認する必要があります。ほかにも起床時の関節のこわばりや、肘・膝の皮下結節があれば関節リウマチを疑い、詳しい検査を行います。

関節リウマチの治療――中心は薬物療法

主な治療の選択肢

薬物療法

関節リウマチの治療の基本は薬物療法です。メトトレキサートという抗リウマチ薬が最初に使用されることが多いでしょう。ただし、メトトレキサートによる治療を開始してから効果が現れるまでには1～3か月程度かかるため、痛みなどの症状が強い場合にはステロイドや痛み止めを一時的に使用することもあります。

メトトレキサートの重要な副作用として、骨髄抑制（白血球や赤血球などを作る機能が抑えられてしまう状態）が知られています。骨髄抑制が生じている患者さんは免疫の機能が落ちてしまうため、重篤な感染症を引き起こす恐れがあり注意が必要です。また、初期には口内炎などが現れることもあります。

メトトレキサートを開始・増量した後でも効果が不十分な場合や、腎臓の機能が悪く副作用が出てしまう場合などには、生物学的製剤^*やJAK阻害薬^**の使用を検討します。生物学的製剤は点滴で投与するか皮下に注射する薬で、JAK阻害薬は内服薬です。生物学的製剤はメトトレキサートと比べて早く効果が現れやすいというメリットがあります。

しかし、結核や肝炎などにかかったことがある患者さんに投与してしまうと、それらの病気が再発する可能性があるため、血液検査でウイルス量を定期的にチェックするなど、注意して経過を見る必要があります。

また、生物学的製剤による治療を開始する前には、胸部のX線検査やCT検査、腹部のCT検査を行うとともに、がんや大腸憩室炎を発症した経験があるか確認する必要があります。生物学的製剤の中には憩室炎の破裂リスクを高めるものもあるため、特に注意が必要です。

JAK阻害薬も効果発現が早いというメリットがありますが、帯状疱疹の発生率が高いというリスクもあるため、現状では生物学的製剤を先に使用することが多いでしょう。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換えや細胞培養などにより作られ、特定の分子を標的として作用する薬剤。

^**JAK阻害薬：細胞で炎症が起こる際に必要なJAK（Janus kinase）という酵素を阻害する薬剤。

手術

現在の関節リウマチ治療の主役は薬物療法ですが、関節の破壊が進んでしまった患者さんに対しては、人工関節置換術^*や骨切り術などの手術を行うことがあります。

寛解の状態が続いている患者さんに対しては、一般的な変形性関節症^**に準じた治療を行うことがあるでしょう。具体的には、関節の軟骨を切らずに骨を切除し変形を矯正する骨切り術を行うケースがあります。手術では、可能な限り関節を温存しようという考え方が主流になりつつあるように感じます。

^*人工関節置換術：何らかの原因で変形してしまった関節を人工関節と入れ替えることで、その機能を回復させる手術。

^**変形性関節症：加齢などによって、関節の動きが悪くなったり関節に痛みが現れたりする病気。

リハビリテーション

関節リウマチの患者さんの中には複数の関節に症状がある方もおり、時期を逸してしまうと車いすが必要になったり、場合によっては寝たきりになったりする可能性もあります。

症状に合わせた薬物療法や手術による治療はもちろんですが、できる限り日常生活の質を低下させないということを目標に、リハビリを行うことが重要です。特に全身に痛みが出ない程度の有酸素運動が有効でしょう。また、関節の拘縮(こうしゅく)（動かしにくくなる状態）が起こりやすいため、その予防につながるリハビリも大切だと考えられています。

治療中の注意点

関節リウマチの治療中は、薬の効果を確認するためにも適切な頻度で受診することが大切です。当院では、治療初期は2～3週間に1回、病気が低活動性の状態になった患者さんや寛解状態に入った患者さんであれば2～3か月に1回の頻度で受診してもらっています。

特に病状が安定している方には、受診の負担を減らすためにも生物学的製剤の自己注射をすすめるようにしています。患者さん自身で注射ができれば、通院して点滴を受けるよりも通院頻度を減らすことができるからです。ただし、そのためには患者さん自身にも感染症のリスクや治療の副作用について十分知ってもらうことが大切です。たとえば、副作用の1つである肺炎を早期発見するために、できるだけパルスオキシメータ^*を購入してもらうようにお話ししています。ほかにも口内炎や全身倦怠感、発熱などの感染症が疑われる症状がある場合には必ず受診してもらうようお伝えしています。また、喫煙は関節リウマチの病状だけでなく、副作用として生じることのある肺炎にも悪影響を及ぼすため、極力禁煙をすすめています。

^*パルスオキシメータ：動脈血酸素飽和度（SpO₂）などを測定する装置。SpO₂は、心臓や肺の病気によって体内に酸素を取り込む力が落ちると低下する。

関節リウマチの診療で力を入れている取り組み

治療で大切にしていること

当院は開院して約30年になります。さまざまな関節リウマチの患者さんに携わり、関節リウマチの活動性をできるだけ長い間低く保つよう治療に努めてきました。ただし、どれだけ活動性を抑えられたとしても関節破壊による症状は改善しないため、必要な方には手術を行います。

特に大切なのは、手術のタイミングを逃さないことです。関節が破壊され動けない時間が長くなると筋力が落ちてしまい、手術を行っても回復しづらくなってしまうことがあります。

患者さんの治療後のADL（最低限の日常動作がどれだけできるかという指標）をできるだけ低下させないように、適切な時期を逃さず手術を行うよう努めています。病気の活動性が下がりきっていない場合には、手術に併せて薬物療法を行うようにしています。

手術への取り組み

関節の手術そのものに対する工夫として、当院では3DCTを利用したナビゲーションシステムを導入しています。人工関節の位置は、術後の脱臼や耐久性にも関わってくる重要なポイントの1つです。このナビゲーションシステムを用いることで、どの位置にどの角度で人工関節を入れればよいか把握することができ、人工関節の正確な設置につながっています。

運動や食事の指導も

関節リウマチの患者さんは、発症していない方と比べて動脈硬化が多く、心筋梗塞のリスクが高いといわれています。また、関節の痛みなどを理由に運動不足になることで、肥満症や糖尿病などを発症する方もいます。当院では、定期的な血液検査を行いつつ、運動不足が明らかな場合には運動療法と食事療法を徹底して行うようにしています。

治療におけるモットー――患者さんに寄り添った治療を

私が関節リウマチの治療を志すようになったのは、外科医として関節リウマチの患者さんに対する人工関節の手術をした際に、それまで歩けなかった方が手術後に歩けるようになるところを目の当たりにしたことがきっかけでした。中には寝たきりで褥瘡(じょくそう)（床ずれ）までできていた方もいましたが、その患者さんは人工関節を入れて1か月後には立って歩くことができるようになったのです。とても印象に残っています。

かつて関節リウマチは一度かかってしまえば、痛み止めの使用と関節が動かせなくなったときの手術くらいしか治療の選択肢がなく、患者さんも諦めてしまっていたように思います。しかし最近は、薬の進歩もあって重症化する患者さんは減ってきています。

私はできる限り早期発見・早期治療を行い、かつ昔のような不安を与えずに、どうしたら患者さんが喜んでくれるのか常に考えながら治療に取り組んでいます。そのため、症状に対する不安だけでなく経済的な面でも患者さんに寄り添っていけるよう、状態に応じてJAK阻害薬のような高額の治療についても、できるだけ負担にならないように調整していきたいと考えています。

また、同じ関節リウマチという病気を診ていても、外科医と内科医では感覚が違うところがあるので、ちょっとしたことでも内科の先生と相談しながら治療を進めるよう心がけています。

天野先生からのメッセージ――早期発見・早期治療が何よりも大切

関節リウマチの治療は近年大きく進歩しています。特に生物学的製剤の登場は衝撃的でした。今後の研究によって分子レベルで病気の原因が判明し、より根本的な治療が開発されることを期待しています。

関節リウマチは、ADLをできるだけ下げないためにも早期発見・早期治療がとても大切な病気です。関節の腫れや痛みなどリウマチを疑うような症状がある場合は、病気についての理解を深めつつ、関節リウマチを専門とする医師としっかり連携を取ることが大切です。

提供：大正製薬株式会社