早期発見と“寛解”を目指して――関節リウマチの症状と治療の特徴

関節リウマチは関節の痛みや腫れが生じる病気で、進行すると関節の変形や機能障害をきたします。また全身に合併症が現れる場合もあり、早期に発見し治療を行うことが重要な病気です。かつては病気の進行を止めることは難しいと考えられていましたが、新しい治療薬の登場により、現在は症状が現れない“寛解”の状態を目指して治療が行われています。今回は、順天堂大学医学部附属浦安病院 膠原病(こうげんびょう)・リウマチ内科 准教授の池田 圭吾(いけだ けいご)先生に関節リウマチの治療や病院の取り組みにについてお話を伺いました。

関節リウマチとはどのような病気？

免疫の異常によって関節に痛みや腫れが生じる

関節リウマチは、免疫の異常によって関節内の組織（滑膜）が増殖して慢性的な炎症が起こり、関節に痛みや腫れが生じる病気です。進行すると関節が破壊され、関節の変形や機能障害をきたします。また関節以外にも発熱などの全身症状や、肺や腎臓に合併症を起こすことがあります。

女性に多く、高齢の患者さんも増えている

日本国内において関節リウマチの患者さんは約60万～100万人といわれており、決してまれな病気ではありません。当院では毎月約500人の患者さんが外来を受診されており、数も年々増えています。

関節リウマチの患者さんは圧倒的に女性が多く、男性のおよそ4倍といわれています。40～60歳代が多いといわれていますが、発症する年代は幅広く、最近では高齢になってから発症する方も増えています。これは健康寿命の延伸によって、病気を発症する機会が増えているためではないかと考えています。

関節リウマチの原因は？

関節リウマチの原因は、いまだ分かっていません。遺伝的な要因のほか、さまざまなストレス、女性ホルモンの影響、喫煙、出産、感染症などといった環境の要因の関与が指摘されていますが、原因を突き止められる患者さんはごくわずかです。

ただし、喫煙には間質性肺疾患などの合併症を引き起こして重症化するリスクや、薬の副作用が現れやすくなるリスクがあるため、喫煙している患者さんには禁煙するようにお話しています。

女性の患者さんの中には、子どもへの遺伝を心配される方もいらっしゃいます。遺伝がまったく関係しない病気はないため、心配ないと言い切ることはできませんが、病気の原因となる遺伝子が体内にあるからといって必ず発症するわけではありません。たとえば一卵性の双子の場合においても、必ずしも同じ病気を発症するわけではありませんし、また関節リウマチの患者さんに伺っても、血縁者に関節リウマチを患っている方が1人もいらっしゃらない場合が多いです。

関節リウマチの主症状と早期発見のためのポイント

主な症状と合併症

関節リウマチの主な症状は、手や足、膝、肩、肘など、普段よく動かすことの多い関節の痛みや腫れです。ごくまれですが、首や肩、顎の関節に痛みを訴えられて病気が見つかる場合もあります。痛みや腫れは左右対称に現れることが多いですが、左右非対称の方もいらっしゃいます。

関節以外にも、胃腸の症状や全身の倦怠感、微熱、口や目の乾燥（シェーグレン症候群）など、皮膚、目、肺、腎臓などのさまざまな部位に合併症が現れることがあります。

早期発見のポイントは？ “繰り返す”痛みや腫れに注意

関節リウマチはなるべく早いうちから治療を行うことが重要な病気です。

早期に病気を発見するためのポイントは、“関節の痛みや腫れを何度も繰り返す場合は病気を疑うこと”につきます。たとえば、突き指などの外傷は時間が経てば症状が改善していきますが、関節リウマチの場合は思いあたる原因がないのに症状を繰り返すことが特徴です。同じ部位に痛みや腫れを繰り返すこともあれば、違う部位に症状が移動することもあります。

また、関節を動かそうとしてもスムーズに動かしにくいという“こわばり”の症状のみで関節リウマチを疑われて受診した方の中には、関節リウマチではない場合が多くあります。かつての関節リウマチの診断基準にこわばりの症状が入っていたため、“リウマチ＝こわばりの症状がある”というイメージが定着しているかもしれませんが、現在は診断においてあまり重視されていません。ただし、関節リウマチの治療をしている患者さんに、経過観察中にこわばりが現れた場合は病気の活動性と関連がある可能性があるため、注意して症状を確認しています。

関節リウマチが疑われたら――診断と治療について

関節リウマチを診断するための検査と診察

関節リウマチの診断で行われる基本的な検査は、採血検査、尿検査、肺や関節のX線検査（レントゲン検査）です。状況に応じて関節超音波検査を行います。さらに肺に症状があると分かっている場合は、早めにCT検査を行うなど患者さんの状態に合わせて必要な検査を行います。

診察では関節の腫れや圧痛（押さえると感じる痛み）の程度などを、患部を触りながらしっかり確認します。さらに関節を動かしてもらい、痛みや腫れのある部位をどの程度曲げられるか実際に見せていただくことも重要です。

このような検査と診察を合わせて、総合的に関節リウマチの診断と重症度の評価を行います。

関節リウマチの治療の選択肢――“寛解”を目指すために

関節リウマチの治療は、以下のような“寛解”の状態を目指して行います。

• 関節の痛みや腫れ、炎症がほとんどない状態
• 関節破壊の進行が遅くなった状態、もしくはある程度止まった状態
• 日常生活を問題なく送ることができる状態

治療の基本は薬物療法で、まずは抗リウマチ薬のメトトレキサートが選択肢となります。抗リウマチ薬は、免疫の異常を抑えて病気の進行を抑制する薬です。効果が現れるまでに1～3か月かかるため、倦怠感や胃腸症状などの副作用に気を付けながら治療を継続することが重要です。関節の炎症が強い場合は、ステロイドや痛み止め（非ステロイド系抗炎症薬）を同時に使用します。治療開始後は定期的に受診していただき、関節の状態や採血データなどで経過を見ながら治療薬の種類や量を検討していきます。

メトトレキサートの効果が不十分な患者さんや副作用により服用が続けられない患者さんには生物学的製剤やJAK阻害薬が選択肢となります。従来の治療より高い治療効果が期待できる薬で、選択する頻度も少しずつ増加しています。ただし、生物学的製剤やJAK阻害薬は、従来の治療薬と比べると費用がかかります。患者さんの金銭的な負担や医療経済のこと、またメトトレキサートを服用すると6割程度の患者さんに症状の改善がみられることを考慮し、最初から高額な治療を前提としないように現在は考えられています。

薬物療法のほか、関節を動かすためのリハビリテーション（運動療法や温熱療法など）を症状の進行に合わせて行います。また手術療法には、増殖した滑膜を除去する手術や、関節の変形が進行した場合は人工関節に置き換える手術があります。

治療の継続が大切――毎日の症状の変化を医師に伝えてほしい

関節リウマチの治療は、途中でやめてしまうと関節の状態が悪化してしまい改善が難しくなるため、継続していただくことが大切です。病気への恐怖心や薬への不安感をお持ちの患者さんには“薬を飲んでいけば寛解を目指せること”をしっかりお伝えして励まし、安心して治療に取り組んでいただけるよう心がけています。

しっかり治療を続けて症状を毎日確認していただくと、患者さんによって個人差はありますが、痛みの頻度や生活状況に変化が現れます。たとえば数日に1回は腫れて痛かったのが2～3週間に1回程度に減った、ペットボトルのふたをうまく開けられるようになった、階段の上り下りがスムーズにできるようになった、などです。そういった変化を診察時に伺って確認しながら、今後の治療方針を患者さんと一緒に決めていきます。

他科との連携、入院患者さんに対する治療について

関節以外の症状が現れている患者さんは、他科の医師と連携して診断と治療を進めていきます。たとえば、肺に合併症が見つかった患者さんの場合には呼吸器内科の医師と早期から連携しますし、皮膚に合併症がある患者さんの場合は皮膚科の医師と共に治療を進めます。当院のような大学病院には各臓器を専門とする医師がそろっているため、合併症に応じて協力を得ることができます。また院内にとどまらず、順天堂医院や順天堂の各附属病院とも経験や知識を共有し、患者さんにとって少しでもよい医療が行えるよう努めています。

関節リウマチで入院する患者さんもいらっしゃいますが、昔と比べるとその数はかなり少なくなりました。当病院に入院されている患者さんは、長く関節リウマチを患っていて合併症のコントロールが芳しくない方や、複数の治療薬を服用して肺の感染症が悪化した方などです。現在は治療の導入を外来診療で行うことができますので、適切な治療で関節リウマチの症状や合併症をコントロールし、入院する患者さんをゼロにすることを目指したいと考えています。

関節リウマチの治療にかける思いと治療のモットー

関節リウマチの診療に携わるようになったきっかけ

私が膠原病内科に入った当時は、関節リウマチ以外の病気の研究や治療にも興味がありました。ただ実際に外来診療を担当すると、関節リウマチの患者さんの数が圧倒的に多かったのです。診察を担当する機会を重ねるうちに関節リウマチに興味を持ち、教科書や論文で勉強したり、先輩に質問したりしながら一生懸命取り組みました。しかし当時は選択できる治療が限られており、病気が進行して関節が変形してしまう患者さんがたくさんいらっしゃる時代だったため、診察をしながら「ここまでしかよくすることができない、ごめんなさい」という気持ちになり、無力感を抱くこともありました。

しかし、メトトレキサートをはじめ抗リウマチ薬も少しずつ数が増えてきて、さらには生物学的製剤が登場し治療の選択肢が広がりました。私が初めて生物学的製剤を用いて患者さんを治療させていただいたときは、その効果の高さに驚いたことを記憶しています。今はさらにたくさんの薬が登場して治療法が増え、関節リウマチの症状をコントロールできるようになり、学問的にも興味を持って治療に取り組んでいます。

関節リウマチの患者さんとのエピソード

研修医時代に、元気に歩かれる50歳代の患者さんがいらっしゃいました。その方に4年ぶりにお会いしたときに、手も膝も変形が進み杖をついていて、以前と変わったお姿だったため気付けませんでした。顔を拝見してすぐに思い出しましたが、数年前の元気なお姿が想像できない変わりように、悲しく申し訳ない気持ちになったことを記憶しています。

ほかにも10歳代の患者さんで関節がかなり変形し、関節リウマチによって体力がかなり消耗して痩せた状態でいらっしゃった方もいました。当時はできる治療も限られており、病気に対してネガティブな印象がある時代だったため、診察を嫌がられていたのです。受診された頃には病気が進行してしまっていました。

このように、かつては病状の進行を止めることができない患者さんも少なくありませんでした。しかし、さまざまな治療薬が登場した今は、そこまで悪化する方はめったにいらっしゃいません。“適切に治療をすれば寛解を維持できるようになった”今、診療に携わることができているのが、本当に幸せです。

患者さんの話をよく聞くことを大切に

私は関節リウマチの診療において“患者さんの話をよく聞くこと”を大切にしています。関係のないような話の中から患者さんの状態を把握できることもあり、それが診断や治療方針のヒントになるため、患者さんが話してくださる状況を少しずつ作っていくことが大事だと思います。また、私自身がスポーツでけがをして手術をした経験があり、患者さんの痛みに悩む気持ちが理解しやすかったり、それにより症状が把握しやすかったりと、自分の経験が生きているなと感じています。

診察では病気に関して的確な質問をし、患者さんを混乱させないよう意識しています。質問の意図を説明すると、患者さんにも納得していただけるようで再診では自ら話してくださるため、時間がある限り丁寧にお話をしようと思っています。

今後の関節リウマチの治療に期待すること

関節リウマチの治療薬の種類は今後もまだまだ増えそうですし、それに伴って治療効果が得られずお困りになる患者さんの割合は少しずつ減っていくと思います。

患者さんが治療を継続していくうえで、金銭面も重要な問題です。生物学的製剤は従来の抗リウマチ薬に比べると高額であることを先ほどお伝えしましたが、長い期間販売していることや技術の発達によりコストが抑えられることなどで、薬価を下げられる状況になりつつあります。患者さんの金銭的な負担を減らせると、必要とされる患者さんに早期に導入できるようになります。

また、今後さらに治療の安全性が担保されていくと、診断や治療の導入は大学病院で行って、寛解期に入り安定している患者さんはかかりつけ医で診ていただく時代が来ると思っています。関節リウマチを専門とする医師でなくても診療できる病気になっていくことを期待しています。

池田先生からのメッセージ――1人で悩まず、勇気を持って相談してほしい

関節リウマチの痛みは日常生活にも大きな影響を及ぼすため、病気が見つかって“大きなハンデを負った”と感じられてしまうかもしれませんが、困っていることを遠慮なく医師に相談していただきたいです。お話しいただくことで痛みの性質が理解でき、今後の治療のヒントが見つかることもあります。痛みに合わせて痛み止めや関節リウマチの治療薬を強化するような薬物療法や、運動療法やお風呂で温めるなどの対症療法など、一緒に対処法を探っていきましょう。

また、患者さん自身がしっかりと自分の今の病状や治療薬を把握しておくことは、治療をうまく続けていくうえで重要です。さらには痛みとの上手な付き合い方をご自身で見つけることも大事だと思います。その際も一緒に考えますので、1人で悩まずに勇気を持ってご相談いただければと思います。

提供：大正製薬株式会社