高齢発症が増えている関節リウマチとは？ 早期治療と患者さんに応じた目標設定の重要性

免疫異常によって関節に炎症をきたす病気である関節リウマチ。以前は40歳代が発症のピークといわれていましたが、近年高齢で発症する方が増えています。早期治療はもちろん重要ですが、発症年齢やライフスタイル、治療の継続期間などは患者さんによって異なるため、一人ひとりの患者さんに応じた治療法を選択することも同様に重要です。

今回は、沖縄県立中部病院 リウマチ・膠原病(こうげんびょう)科の金城 光代(きんじょう みつよ)先生に関節リウマチの症状や薬物治療、さらには金城先生の診療に対する思いなどについてお話を伺いました。

自己免疫疾患の1つである関節リウマチとは？

関節リウマチの概要

関節リウマチとは、本来は外敵から自分の体を守るべき免疫細胞が、自分の関節に対して攻撃してしまうことで炎症をきたす自己免疫疾患の1つです。関節がダメージを受けて壊れていくため、治療なしではほとんどの場合、慢性に進行していきます。

関節リウマチは女性に多い病気で、女性と男性の比率は3～4：1ほどです。以前は40歳代で好発することが多いといわれていましたが、高齢化が進むにつれて近年では60歳代以上で発症する方が増えています。当院にも初発の関節リウマチで80歳代や90歳代の方がいらっしゃいます。なお、発症年齢が高齢の場合には男女比の差はあまりありません。

発症因子

現時点では、関節リウマチを発症する原因は明らかになっていませんが、遺伝的背景に歯周病・喫煙・腸内細菌のバランスといった環境要因が重なって発症すると考えられています。単一の原因ではなく、複数の要因が複雑に絡んで発症すると推察されています。免疫の異常で関節内に炎症が生じ、痛みや腫れが起こり、その結果として骨や軟骨の破壊も進んでいきます。

関節リウマチの症状――関節症状、それ以外の症状について

関節症状――初期症状、進行するにつれて現れる症状の特徴

朝に手指がこわばるために、ものが握りにくい、手指が動かしにくくなるというのが代表的な関節リウマチの初期症状です。起床時や昼寝の後など、関節を動かさないでいると、関節を動かし始めるときに硬く動かしにくい感じがあります。朝のこわばりは30分から1時間以上続き、午後には少し楽になるケースが多いでしょう。

初期にはこわばりのみが現れ、関節の腫れや痛みが出ない場合もあります。一方で、指の関節の1か所のみに腫れや痛みといった症状が現れては消えてを繰り返して、やがて慢性的な症状に発展される方もいらっしゃいます。多くは、手首や指の付け根の関節、指先から2番目の関節、足趾の関節に痛みや腫れが起こります。時に肘や肩、膝から始まる方もいます。

進行してくると、はじめは左右どちらかの関節に出ていた症状が反対側にも現れます。そして、徐々に手指の関節の腫れや痛む場所が増えるという経過をたどることが多いでしょう。

関節以外に症状がみられることも

関節以外の関節リウマチの症状としては、眼病変・リウマチ結節（皮膚の下にできるこぶ）・間質性肺炎などが挙げられます。中でも喫煙している方は、間質性肺炎を早期から併発することがあるため注意が必要です。関節リウマチの併発疾患として、口や目の乾燥をきたすシェーグレン症候群がみられることもあります。

受診の目安

朝に関節のこわばりや動かしにくさを感じて病気に気付いたという方が多いですが、朝のこわばりは更年期や手の変形性関節症にもみられることがあります。また、ウイルス感染症でも同じような関節症状が急性期に現れることがあります。したがって、関節リウマチに特異的な症状というわけではありませんが、初期の段階で気付くきっかけの1つにはなるでしょう。

明らかにどこかの関節、特に手指や手首の関節が腫れてきた場合は関節リウマチの疑いが非常に高いですから、病院を受診いただきたいと思います。また、腫れがなくとも朝に1時間以上手指のこわばりが続く場合にも検査を受けることがすすめられます。

高齢発症の関節リウマチ――リウマチ性多発筋痛症との違い

リウマチ性多発筋痛症とは

リウマチ性多発筋痛症とは、首から肩にかけての筋や腰部の筋などの関節周囲を中心とした近位筋（体の中心に近い筋）に炎症をきたす病気です。筋肉の痛みやこわばり、発熱といった症状が、発症後急激に現れます。また、50～60歳以上で発症することが多い病気として知られています。

リウマチ性多発筋痛症との類似点と鑑別方法

通常であれば、関節リウマチは比較的ゆっくりと進行する病気です。一方、リウマチ性多発筋痛症は“昨日まで困るような症状はなかったが、急に痛みが出た”というような急性発症を特徴とする病気です。リウマチ性多発筋痛症では、小さい関節の腫れが目立つ関節リウマチと対照的に、後頚部から肩、腰部から大腿部に筋肉痛やこわばりが現れるため、「寝返りが打てない」「肩や腕が上げられない」という症状を訴えることが多く、関節の腫れは比較的少ないことが鑑別のポイントとなります。

高齢発症の関節リウマチでは、初期に肩関節や股関節といった大関節に症状が急性に現れる方がいます。こうした症例では、リウマチ性多発筋痛症と似ている部位に症状がみられるために、身体所見や超音波検査などの画像検査だけでは鑑別するのは困難です。血液検査によって鑑別を行うことが重要になります。

関節リウマチの薬物治療――治療の流れと注意点

関節リウマチの治療は薬物治療が中心です。そのほか、可動域を維持するための関節の曲げ伸ばしや、関節を保護するために装具を着けるといったリハビリテーション治療などを行うこともあります。

以下では、関節リウマチの薬物治療では、どのような治療経過をたどるのか、また治療における注意点や副作用などをお話しします。

治療開始～3か月：第1選択薬はメトトレキサート

関節リウマチの治療では、メトトレキサートと呼ばれる抗リウマチ薬が多くの場合で第1選択薬になります。週1回（または週1～2日に分けて）服用し、少量から開始して速やかに十分量まで増量します。なお、副作用を軽減するため、葉酸を必ず併用します。

ただし、腎機能低下などの併存疾患、妊娠の予定がある場合、メトトレキサートの使用を避けなければなりません。特に高齢の方は副作用が出やすいため注意して使用する必要があります。経口（飲み薬）では吐き気などの消化器症状が強く内服ができなかった人に対しては、週1回の皮下注射製剤も使用できるようになっています。病気の活動性や合併症の有無も考慮しながら、ほかの抗リウマチ薬や生物学的抗リウマチ薬（遺伝子組み換え技術を用いて作られた炎症や関節破壊を抑える作用がある薬）を選択していくことになります。

また、急性期の炎症を抑えるために必要に応じて抗炎症薬を併用します。

治療開始から3か月～：生物学的抗リウマチ薬、JAK阻害薬の使用を検討

十分量のメトトレキサートをきちんと3か月以上服用したかどうかが、次の治療の必要性を判断するうえで重要です。メトトレキサートを内服することができない併存疾患がある場合、またはメトトレキサートだけでは治療効果が不十分なことがあり、そのような場合には、生物学的抗リウマチ薬や２つ目の経口抗リウマチ薬の追加を検討します。生物学的抗リウマチ薬は皮下注射または点滴で投与します。皮下注射については、自宅で患者さんが自己注射を行うことができる製剤です。ただし、合併症の有無や治療経過などを考慮したうえで、どの治療薬を使用するか決めていきます。

JAK阻害薬（細胞内にあるJAKという酵素のはたらきを阻害して、炎症や関節破壊を抑える内服薬）は生物学的抗リウマチ薬が効果不十分な場合にも用いられます。現時点では、JAK阻害薬よりもまず生物学的抗リウマチ薬の使用を優先的に検討するのがよいとされています。

ただし、生物学的抗リウマチ薬やJAK阻害薬は、抗リウマチ薬と比較すると高額になりますので、経済的な理由などから必ずしも理想的な治療選択ができないこともあります。したがって、リスクとベネフィットをきちんと理解し、医師と話し合ったうえで治療方針を決定していくことが大切です。

副作用と注意点――治療薬ごとに気を付けるべき点、妊娠・通院頻度について

メトトレキサート

【副作用】
メトトレキサートは、口内炎や嘔気、脱毛、下痢、肝機能障害、血球減少といった副作用がみられることがあります。これらは服用量を減量する、または葉酸の服用量を増やすことで改善が期待できます。中でも注意が必要なのは薬剤性の間質性肺炎で、アレルギー性と考えられています。そのため、服用量や内服開始からの時間に関係なくどの時期にも起こり得る副作用です。まれにリンパ腫（メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患）が発生することがありますが、服用を中止することで治る場合もあります。

【注意点】
メトトレキサートには免疫力を抑えるはたらきがあるため、体調の悪い日には休薬していただく必要があります。たとえば、咳や熱が出ているときに服用すると副作用が出やすくなってしまう恐れがありますので、体調がすぐれないときには無理してメトトレキサートを服用しないほうがよいでしょう。また、肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンを接種するなど、免疫を抑える治療を行う場合にはかぜやインフルエンザなどにならないように感染症対策を行うことも大切です。

生物学的抗リウマチ薬

結核の既往歴がある場合は、予防目的に抗結核薬を投与することがあります。皮下注射部位が赤く腫れたりすることがありますが、大きな問題になることはほとんどありません。感染症のリスクはメトトレキサートと同様に注意する必要があります。事前に注意点を理解したうえで治療を進めていく必要があります。

JAK阻害薬

日本人は、JAK阻害薬によって帯状疱疹(たいじょうほうしん)を発症する方が多いことが知られています。特に50歳以上の方は帯状疱疹の発症率が高いため、予防策として帯状疱疹のワクチン接種が推奨されています。

妊娠を希望される方への注意点

妊娠を希望される場合には、あらかじめメトトレキサートならびにJAK阻害薬の内服を中止する必要があります。また、妊娠中はIL-6阻害薬の使用を控える必要があります。

妊娠を検討されている方であれば、妊娠中にも使用することができる抗リウマチ薬や、生物学的抗リウマチ薬の一種であるTNF阻害薬といった薬に変更しますので、まずは医師にご相談ください。

通院頻度の目安

メトトレキサートの用量調節をしている段階では2週間に1回ほどの頻度で通院いただき、副作用などが出ていないかを確認します。メトトレキサートを増量しても安定しているようであれば1～2か月に1回、その後治療薬に変更がなく落ち着いているようであれば２～3か月に1回というように通院頻度が伸びていくことが多いでしょう。

薬物治療のポイント――早期治療と患者さんに応じた目標設定の重要性

発症後の早期治療の重要性

関節リウマチで起こる関節の炎症は火事が燃え広がるイメージに似ています。火事が起こったときに火を消さない限り飛び火して燃え広がってしまうように、関節リウマチの炎症が残っていると別の関節に広がってしまうわけです。だからこそ、できるだけ早期に薬を使ってきちんと炎症を抑え込み、寛解（症状が落ち着き、病気をコントロールできている状態）を目指します。

また、関節リウマチの活動性の悪化などによって薬の効果がなくなってしまうこと（薬剤抵抗性）を防ぐ意味でも早期に治療を開始することが重要です。寛解状態になった場合には、治療薬の減量なども考慮します。

早期の治療介入の注意点

早期から関節症状がどんどん進む疾患活動性の高いリウマチの方では、早期の治療介入がすすめられます。関節痛は、よくなったり、悪くなったりを繰り返しながら徐々に進行して慢性になっていきます。発症2年を過ぎると元に戻るのは難しくなりますので、発症半年以内というなるべく早いうちに治療を始めることが望ましいでしょう。関節リウマチ診療に携わる医師は患者さんと一緒に数か月単位の短期目標と年単位の長期目標を立てて、納得したうえで治療を進めていけるように尽力しています。

一人ひとりの患者さんに応じた治療目標の設定が大切

もちろん発症したばかりの方であれば早期治療は重要ですが、その一方で治療薬が少なかった時期に関節リウマチを発症され、長期間治療を続けている患者さんも多くいらっしゃいます。そういった患者さんの中には、「早期治療が大切と言うけれど、長期間治療を頑張っている私たちはどうすればよいのか」という言葉を口にされる方もいます。長期間治療を続けている患者さんにお伝えしたいのは、“一人ひとりの患者さんに応じた治療目標を一緒に考えていくことが大切である”ということです。

長期間リウマチを患っている方は、炎症による痛みだけでなく、併存するほかの原因による痛みにも注意が必要です。一例として、関節変形に伴う足底の胼胝(べんち)（たこ）や足裏の魚の目、骨粗鬆症による胸腰椎圧迫骨折が原因となる背部痛、手関節の神経絞扼（神経が締め付けられること）による手根管症候群に由来する手のしびれなどが挙げられます。したがって、高齢で関節リウマチを発症された方であれば、完全寛解を目指して薬の副作用に悩むよりも、QOL（Quality of life：生活の質）を維持しながら、これまでと同じように生活できることを望む方も多いでしょう。

一方、出産したばかりの女性では、炎症が残っていることが分かっていても自分の治療に対する優先順位が下がり、従来の治療をなんとなく続けている場合もありますが、治療内容の変更が望ましいこともあります。治療目標は年齢やライフスタイル、治療を行ってきた年月によっても異なりますので、患者さんのご希望と提供できる治療方法をすり合わせながら、一人ひとりの患者さんに寄り添った治療目標を設定していくことが大切です。

日常生活での注意点

関節リウマチは炎症のために病気で全身が消耗してきます。心身の疲れが消耗を悪化させるので、睡眠をきちんと取り、疲れたら休むということを心がけましょう。また、治療初期に重い荷物を持つなど関節に負担がかかると症状が悪化してしまうことがあるので、気を付ける必要があります。

ただし、安静にしてまったく動かないと筋力が低下して拘縮（筋肉が萎縮し関節が硬くなること）が起こる可能性があります。適度な運動をして筋力をつけ、関節の可動域を維持できるようにすることも重要です。

関節リウマチの手術

関節リウマチによる炎症を繰り返すことで、変形性膝関節症^*と同様に膝関節の軟骨がすり減っていき、痛みが現れるようになります。また、関節リウマチと変形性膝関節症を併発して痛みが出ていることもあります。膝や股関節に対する人工関節置換術や、肥厚した滑膜を取り除く滑膜切除術など、手術の方法やタイミングなどを含めて整形外科の先生とご相談いただくようにお伝えしています。

ただし、生物学的製剤やJAK阻害薬などの登場によって、手術に至るケースは減少傾向にあるようです。

^*変形性膝関節症：関節の軟骨の老化などによって膝に痛みが現れ、進行すると歩行時に支障をきたす病気。

関節リウマチの診療・教育に関して大切にしている思い

患者さんの日常生活について聴く

患者さん一人ひとりに病気との向き合い方がありますので、それを診察時に教えていただくことが診療に携わる私たちにとってもっとも大切であると考えています。前回の受診から今回の受診日までの生活上のストレスや睡眠・食事運動、気分の変容、またかぜ症状や服薬状況など関節症状に影響する日常生活の具体的な内容を知ることで、今後生活上のどのような点に気を付けたらよいのかを一緒に考えていくことができるからです。

先日は、関節リウマチの治療を10年以上続けている60歳代の患者さんが、庭に咲いたお花の写真を見せてくださいました。元々お庭のお手入れが趣味だったそうですが、治療がうまくいっていなかったときは病気にばかり目が向いてしまって鬱々とされていたこと、治療薬を変更して症状がよくなってきたことで、外に気持ちが向かうようになったこと……。そのお話の中で、今では花が咲くのを楽しんだり、庭のお手入れをされたりするようになって、楽しく過ごせるようになったということでした。

力を入れている取り組み――早期に適切な治療を行うための教育

関節リウマチの治療開始が遅くなる原因の1つに、診断の遅れが挙げられます。総合内科をはじめ関節リウマチの診療を専門とされていない内科の先生方でも診断ができるように、関節リウマチの診療に関する正しい知識を広めることを意識しています。

具体的には、当院の後期研修医にリウマチ診療に携わってもらう機会を作っています。離島や関節リウマチの診療を専門とされている医師が不在の地域では、関節リウマチの専門医療も含めた治療を一般内科医が担うことが少なからずあります。研修終了後にほかの医療機関に勤務したとしても、そこで正しく病気の診断を行って関節リウマチの診療を専門とする医師につなげる、あるいは安定した患者さんを引き継いで治療が続けられるようになってもらうことが目標です。

また、どの診療科の医師でもご参加いただける“リウマチ膠原病セミナー”という勉強会を、聖路加国際病院の岡田 正人(おかだ まさと)先生をはじめとするコアメンバーの先生方と一緒に10年以上にわたって実施しています。近年は、新型コロナウイルス感染症の影響でオンラインでの開催となり、より多くの先生方にご参加いただけるようになりました。治療内容も年々進歩している領域において、お互いに勉強できる機会が増えていることは医師のスキルアップと、結果として患者さんへの還元につながると信じています。

金城 光代先生からのメッセージ

これからの関節リウマチ治療への展望

免疫学の進歩とともに関節リウマチ治療も大きく前進し、治療薬の種類がこんなにも増えたということは驚きでもあります。今後さらに治療薬の種類が増えていく可能性もありますが、それ以上に患者さん一人ひとりの遺伝的背景に基づいて適切な薬を選択していくような個別化医療が、これからの関節リウマチ治療にも入ってくるでしょう。また、日常生活におけるアドバイスやリハビリなど、細やかなケアはコメディカルの方々との医療連携が必須です。リウマチ患者さんを中心にしながら、統合した形で医療が提供できるように進んでいくことと期待しています。

1人で悩みを抱え込まず、医療スタッフに相談を

患者さんご自身が抱えている痛みは、ご家族にさえ理解してもらうことは難しいものです。そのため、関節リウマチの患者さんの中には、1人で悩みを抱え込んでいる方もいらっしゃるのではないでしょうか。

関節リウマチの治療選択肢は増えてきています。また、主治医をはじめ看護師や多職種のスタッフが患者さんを支えられるように努めていますから、1人で悩みを抱え込まずに、医療スタッフに積極的にご相談いただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社