関節リウマチの検査、寛解の達成・維持を目標とした治療

関節に腫れや痛み、こわばりといった症状をきたす関節リウマチ。近年は、薬物療法を中心とした治療の進歩によって、寛解（症状がほとんどなく、病気をコントロールできている状態）を達成し、その維持を目標として治療を行うようになりました。適切な治療を行うためには、検査で関節の状態を正確に把握することが重要といえるでしょう。

今回は、さいたま赤十字病院 膠原病(こうげんびょう)・リウマチ内科部長の堀越 正信(ほりこし まさのぶ)先生に関節リウマチの症状や検査、治療の流れなどについてお話を伺いました。

関節に腫れや痛みをきたす関節リウマチとは？

関節リウマチとは、炎症によって関節の腫れや痛みなどをきたす病気です。関節に炎症が起こると火事の火のように燃え広がっていきますので、その周囲にある骨が損傷したり関節が破壊されたりするといった問題が生じる可能性もあります。

関節リウマチは、本来はウイルスや細菌などの外敵と闘って自分の体を守るはたらきをする“免疫”が、何らかの理由で誤って自分の関節などの組織を攻撃することによって起こると考えられています。そのため、自分の体を攻撃する免疫を抑えるのが治療の中心になります。

発症要因

発症要因はまだ明らかになっていませんが、歯周病や喫煙などが発症に関与するといわれています。しかし、個々の患者さんについては、何がきっかけで発症したか分かることはほとんどありません。したがって、特定の行動が引き金となり発症する病気ではないといえます。

男女比、発症年齢

患者さんの男女比はおよそ1：4で女性に多い病気です。しかし、5人に1人は男性ですので、男性にも決して珍しい病気ではありません。従来、30～50歳代の女性に多いとされてきましたが、近年は60歳代以上で発症するケースも増えています。なお高齢で発症した場合、患者さんの男女比の差は小さいといわれています。

ただし関節リウマチは、どのような年齢でも発症する可能性があり、お子さんや20～30歳代であっても起こり得る病気です。

さいたま赤十字病院の関節リウマチ患者さん

2022年6月時点で当院に継続的に通院されている関節リウマチ患者さんは237人です。当院で新たに関節リウマチと診断される方はひと月あたり2～3人ですので、年間にすると20～30人ほどでしょう。

関節リウマチの症状の特徴

関節リウマチでは、免疫がほとんどの場合で関節を敵とみなして攻撃するために関節に症状が現れます。しかし、肺や目、皮膚といった関節以外の場所が攻撃の対象となり、症状が出ることもあります。

関節に現れる症状

関節の痛みや腫れ、こわばりが関節リウマチの代表的な症状です。多くの場合、症状を自覚してから診断がつくまでの過程で炎症部位はだんだんと増えていきますが、治療を開始すれば増加することは少ないと考えられます。

以下では、関節症状の特徴についてお話しします。

手足の指や手首などの小関節に症状が出やすい

炎症による腫れや痛みなどの症状の多くは、手足の指や手首といった小さな関節に現れます。膝も比較的症状が出やすい部位の1つです。

足趾（足の指）の痛みは自覚しにくいこともあるため、初診時に特に念入りに確認するようにしています。

朝や起床後にこわばりが強くなりやすい

朝の起床時や昼寝から目覚めたときなど長時間じっとしていた後は、関節が動かしにくくなる“こわばり”という症状が強くなる傾向があります。通常、関節リウマチによるこわばりは1時間ほどで治まっていきますが、なかには数時間続く患者さんもいます。

関節以外に現れる症状

肺に症状が出ることも非常に多いです。そのほか、頻度は低くなりますが目や皮膚に症状が出ることもあります。

当院では関節リウマチを疑う場合、肺のCT検査を積極的に行うとともに、患者さんの症状に応じて眼科や皮膚科などのほかの診療科と院内で連携しながら診療を進めています。

受診の目安

米国リウマチ学会と欧州リウマチ学会が2010年に共同で発表した『関節リウマチ分類基準』では、“症状の持続期間が6週間以上であること”が項目の1つになっています。しかし、早期に治療を開始することが重要ですので、3～4週間症状が持続するようであれば、関節リウマチを疑って病院を受診することをおすすめします。

関節リウマチの検査、診断

関節リウマチを疑って内科を初めて受診された際には、血液検査、尿検査、胸部や症状のある関節のX線検査などの画像検査を行うのが一般的です。これらの検査で関節リウマチの鑑別を行うとともに、肺や肝臓、腎臓といった臓器に合併症がないかを治療薬の選択の観点からも併せて確認します。

以下では、関節リウマチの診断において特に重要な血液検査ならびに画像検査について詳しく説明します。

血液検査

関節リウマチの診断に用いられる『関節リウマチ分類基準』において、基準の1つに定められているリウマトイド因子（RF）、抗CCP抗体の2項目を調べることが非常に重要です。いずれも陽性であれば関節リウマチの可能性が高まりますが、リウマトイド因子は健常者でも陽性になることが多いため注意する必要があります。抗CCP抗体は健常者で陽性になる場合は少ないので、診断の際にはより重視しています。

そのほか、肝臓や腎臓といった臓器の状態、関節リウマチ以外の病気の有無などについても血液検査で確認します。

画像検査

関節リウマチの診断では、関節の状態をきちんと把握する必要があります。当院では、関節の腫れを直接触れて確認したうえで、触診では捉えることが難しい炎症がないか必要に応じて超音波検査でもチェックしています。

関節リウマチの診断後、あるいは初診時に関節リウマチが強く疑われる場合には、他臓器の炎症や合併症の有無などについて検査します。特に関節リウマチの患者さんは肺に問題を抱えている方が多いので、X線検査に加えてCT検査で肺病変や慢性の感染症がないか確認し、その結果に応じて治療方針を検討するようにしています。

関節炎の評価における超音波検査の有用性

関節リウマチを診断するにあたり、必要に応じてX線検査以外に超音波検査やMRI検査も用いて関節の炎症や骨の状態を評価します。それぞれの検査の特徴は以下のとおりです。

当院では一度に複数の関節を評価でき、必要な場合は初診日でも検査が可能であるという利点を重視して主に超音波検査を実施しています。

【超音波検査】
・骨の評価は限定的であり、炎症の評価が主となる
・時間をかければ、一度に複数の関節を評価することが可能
・造影剤などの薬物を投与する必要がない
・MRI検査に比べ検査費用が安価

【MRI検査】
・炎症だけでなく、骨の状態も評価が可能
・離れている複数の関節を一度に撮影することができない
・造影剤を投与する必要がある
・超音波検査に比べ検査費用が高い

寛解とその維持を目標にした関節リウマチの薬物療法

関節リウマチの治療は、まずは寛解を目標に『関節リウマチ診療ガイドライン2020』に沿って薬物療法を行うのが一般的です。寛解を達成したならば、次は寛解の維持を目標に治療を行っていくことになります。ただし、治療薬には副作用や経済的な負担が大きいものもあるため、患者さんに応じた治療を行うことが大切です。

以下では、関節リウマチの薬物療法についてお話しします。

一般的な薬物療法の流れ――メトトレキサート、生物学的製剤を使用できる場合

寛解を目標とした治療

基本的にはメトトレキサートという内服薬を用いて治療を開始します。メトトレキサートは経過をみながら徐々に増量して治療効果を高めることもできますが、悪心（吐き気）など副作用のために十分な量を使用するのが難しい患者さんもいます。近年、内服よりも悪心が出にくいメトトレキサートの注射薬が本邦でも使用できるようになったため、注射に切り替えて増量する選択肢もできました。

メトトレキサートを3か月使用してもしっかり効果が得られない場合には、生物学的製剤^*を追加します。このとき、JAK阻害薬^**を使用することもありますが、当院の基本的な方針としては長期安全性や経済的な負担などの観点から生物学的製剤を優先的に選択するようにしています。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術などによって、特定の分子に作用するようにつくられた薬。その違いによって TNF阻害薬、IL-6阻害薬、T細胞選択的共刺激調節薬の3種類に大別され、いずれも皮下注射または点滴で投与する。
^**JAK阻害薬：関節の炎症を引き起こす細胞内の分子に作用する内服の薬。

寛解維持を目標とした治療

生物学的製剤の種類によっては、一定期間投与したうえで寛解を達成できれば、治療を中止しても寛解を維持できる方が一定数いるとの報告があります。そのため、状態を確認したうえで薬をいったん中止するという選択肢も考えられます。

ただし、中止すると症状がぶり返してしまう方も少なくないので、中止よりも減量が現実的な目標になることが多いです。

患者さんに応じた治療選択肢――メトトレキサート、生物学的製剤の使用が難しい場合

メトトレキサートが使用できない場合

メトトレキサートを使えない患者さんや、使いにくい点があってできれば避けたいという患者さんには、それ以外の抗リウマチ薬を用いて治療を開始します。メトトレキサートと同様に、3か月使用しても十分な治療効果が得られない場合には、生物学的製剤の追加、あるいは抗リウマチ薬の変更や追加を検討します。

生物学的製剤を使用するのが難しい場合

経済的な負担が大きいことなどの理由から生物学的製剤を使用するのに難色を示される患者さんもいます。当院では、そのような悩みを抱える患者さんには、生物学的製剤を追加する前段階として抗リウマチ薬を2剤、場合によっては3剤併用する選択肢もあると伝えるようにしています。ただし、標準的な治療の流れとは異なりますので、炎症や関節の状態を考慮したうえで患者さんと相談しながら決めていくことが重要であると考えています。

関節リウマチの治療を継続するうえでの注意点――副作用、通院頻度について

注意すべき副作用

メトトレキサート

発熱または食事や水分が取れないために脱水を起こしやすいときには副作用が出やすくなる可能性があるので、その週のメトトレキサートの服用を中止する必要があります。体調不良のときはメトトレキサートを服用しないことや、1週間休薬しても関節リウマチの症状が悪化する可能性は低いことを患者さんには事前にお伝えしています。分からないことがある場合は、お電話で問い合わせていただいています。

生物学的製剤

生物学的製剤には免疫を抑制するはたらきがあるため、感染症にならないように注意する必要があります。手洗い・うがいをはじめ、ワクチン接種などで感染症対策をすることをおすすめします。

通院頻度

関節リウマチは経過観察が必要な病気であるため、定期的に受診いただく必要があります。当院では、薬物療法を開始した直後は2〜4週間に1度ほど受診していただきます。その後、関節の炎症を抑えるという治療目標を達成できるまでは4〜6週間に1回程度の通院をお願いしています。

関節リウマチの薬物療法以外の治療選択肢

基礎療法（日常生活を送るうえでの注意）

喫煙は治療薬の有効性を下げるだけでなく、肺炎などの感染症のリスクにつながりますので、禁煙するよう指導しています。また、炎症を起こしている関節にはなるべく負荷をかけないようにお伝えしています。

リハビリテーション

当院では、治療期間が長い患者さん、なかでも筋力の低下がみられる方や関節の可動域が狭くなっている方については、リウマチ体操などのリハビリテーションを紹介しています。

手術

薬物療法を十分行っているにもかかわらず元に戻らないような関節の破壊や変形に至ってしまった、あるいは日常生活に支障をきたすような痛みや可動域の問題が起こっている患者さんについて、当院では積極的に整形外科に相談するようにしています。

手術は最終手段だと思われている方もいますが、関節機能の改善のほか、手指などの変形を治すといった整容的な目的で手術を希望される患者さんも増えていますので、早めの相談を心がけています。日常生活に支障が出ている方や手足の指の変形などで悩みを抱えている方は、手術について一度主治医に相談されることをおすすめします。

関節リウマチの診療において大切にしていること

患者さんに寄り添う

超音波検査は非常に有用な検査ですが、毎回行うことはできません。定期通院で関節の評価を行うには、やはり触診が基本です。当然ながら触診は患者さんに体の負担や検査費用の負担をかけることなく関節の状態を確認できますし、挨拶や「最近、調子はどうですか」といった言葉を交わしたりしながら、患者さんの訴えをもとに実際の関節の状態をみることはコミュニケーションの一環としても大事であると考えています。

また、関節リウマチになったために仕事やライフスタイルを変えなくて済むように治療を進めていきたいと思っています。女性であれば、治療によって妊娠や出産の希望を諦めずに済むように可能な限り努めています。

さいたま赤十字病院が力を入れている取り組み

触診と超音波検査を併用し、過不足ない治療につなげる

関節リウマチの診療において触診を重視していますが、触診では捉えきれない情報をより正確に把握できるという意味で、超音波検査も重要だと考えています。当院の若手医師に対しても、触診と超音波検査の両方を大切にしながら関節の状態を的確に評価し、過不足ない治療につなげられるよう指導しています。

ステロイドを極力使用しない

ステロイドは少量であっても長期間使用すると骨粗鬆症からの骨折や、副腎不全（副腎皮質ホルモンの産生低下）などの問題を生じる可能性があります。近年は関節リウマチの治療選択肢が増えており、当院では副作用や経済的な理由でやむを得ない場合を除いてステロイドの使用を控えています。

当院を初めて受診された患者さんの中にはステロイドを使って治療をしている方もいます。そのような場合には、積極的にほかの薬剤を併用してステロイドを減量し、最終的に中止できるように心がけています。

堀越 正信先生からのメッセージ

今後の関節リウマチ治療への期待

生物学的製剤を中心に作用の異なる薬が複数ありますが、個々の患者さんにとってどの薬が適切かは実際に投与してみないと分からないのが現状です（2023年9月時点）。したがって、1剤目を3か月続けても十分な治療効果が得られなかった場合に2剤目に変更し、合う薬を探していくという流れで治療が行われています。

患者さんに応じて適切な薬を選択できる“個別化医療”が実現すれば、より早く治療目標に到達できるだけでなく、医療費負担の軽減にもつながると期待しています。

関節リウマチの症状で悩んでいる方々へ

私が関節リウマチの治療に携わるようになって15年ほどになりますが、その間に超音波検査などの進歩によって、関節評価・診断の精度は向上しているといえるでしょう。さらには、治療薬の選択肢が増え、関節リウマチは寛解の達成と維持を目指せるようになっています。関節リウマチの症状で悩みがある方は、諦めずに関節リウマチ診療を専門的に行う医師（日本リウマチ学会認定のリウマチ専門医など）へ積極的にご相談いただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社