関節リウマチ治療の薬物治療の進め方について解説

治療効果の高い薬の登場によって、近年は薬物療法が関節リウマチ治療の中心を担っています。ただし、それぞれの薬に副作用や注意点などがあるため、どのように治療を進めるか主治医と相談しながら決めていくことが大切です。

今回は、福井総合病院 リウマチ膠原病(こうげんびょう)科部長の尾島 朋宏(おじま ともひろ)先生に、関節リウマチの薬物療法を中心にお話を伺いました。

関節リウマチとは？ 発症要因、好発年齢について

関節リウマチは、免疫反応（体外から侵入したウイルスなどを攻撃し、排除するはたらき）の異常によって、自分自身の骨や軟骨などの細胞を攻撃してしまうために、関節炎や関節痛をきたす自己免疫疾患です。男女比は1：4で、40～50歳代の女性に多く発症することが知られています。ただし、近年はより高齢で関節リウマチを発症する患者さんが増えています。高齢発症の場合は、患者さんの男女比の差は小さくなります。

関節リウマチの原因は不明といわれてきましたが、研究によって特定の遺伝子を持っている方がなりやすいことが分かってきました。ただし、親御さんが関節リウマチだとお子さんが必ず関節リウマチになるというわけではありませんし、逆もまた然りです。遺伝因子に加えて喫煙や歯周病、腸内細菌、ストレスといった複数の環境因子が絡み合って発症すると考えられています。

関節リウマチの症状と受診目安――典型的な症状と高齢発症の症状の違い

典型的な関節リウマチの症状

関節リウマチの典型的な症状は朝の関節のこわばり、関節の痛みや腫れです。これらの症状は、手指を中心とした複数の関節に左右対称に現れることが多いです。進行すると関節の変形に至ります。

そのほか、発熱や貧血、間質性肺炎^*などがみられることもあり、重症になると皮下結節（皮膚の下のしこり）ができることもあります。

^*間質性肺炎：感染症ではなく、肺の間質（肺胞や気道以外の組織）に炎症を起こす病気。

高齢発症の関節リウマチの症状

高齢で関節リウマチを発症した患者さんは初期から上下肢の大きな関節（膝関節(ひざかんせつ)など）に強い症状が急性に出やすいという特徴があります。これは、加齢に伴って免疫の異常などが起こりやすくなることや、炎症が強く出やすくなること、関節にもともと変形をきたしていたことなどが関係していると考えられます。

注意すべき症状と受診の目安

朝に起こる関節のこわばり、関節の痛みや腫れが手指を中心に左右対称に現れるといった典型的な関節リウマチの症状があれば、受診いただくことをおすすめします。しかし、全ての方にこのような典型的な症状が現れるわけではありませんので、関節や体調の異変を感じたら早めに医療機関を受診いただきたいと思います。

薬物療法の進め方――各フェーズでの治療選択、妊娠・出産に関する注意点

関節リウマチの治療は、薬物療法、手術療法、基礎療法（生活習慣の改善）の3本柱、あるいはこれにリハビリテーション療法を加えた4本柱といわれてきました。しかし近年、治療効果の高い薬が登場したために薬物療法が治療の中心となっています。

一般的に薬物療法は3つのフェーズに分かれており、原則的には6か月たっても治療効果がみられない場合には、次のフェーズに移行していきます。治療方針については、疾患活動性や今後の見通しなどを考慮して慎重に判断する必要があります。

フェーズ1：メトトレキサートによる治療が中心

フェーズ1で選択されるのは、メトトレキサートによる治療です。メトトレキサートは結核やB型肝炎といった重篤な合併症がある方などには使用できないため、事前にそれらがないか確認したうえで使用します。メトトレキサートは少量から服用を開始し、年齢や合併症の有無などを考慮して疾患活動性が高い場合には増量していきます。補助的治療としてステロイドやNSAIDsを併せて使用することもあります。

なお、メトトレキサートが使えない方には、そのほかの抗リウマチ薬による治療を行います。メトトレキサートを含む抗リウマチ薬は、効果が出るまでに1～3か月程度かかります。

フェーズ2：生物学的製剤、JAK阻害薬の使用

原則として、フェーズ1の治療を6か月続けても効果がみられなかった場合には、フェーズ2の治療である生物学的製剤^*あるいはJAK阻害薬^**に移行します。生物学的製剤は、作用の仕組みの違いによってTNF阻害薬、IL-6阻害薬、T細胞共刺激阻害薬の3種類に分けられ、これにJAK阻害薬を加えると4種類に分類できます。

生物学的製剤ならびにJAK阻害薬は高額であり、3割負担の場合で年間50万円ほどの自己負担になることもあります。経済的な負担が大きい薬であるため、患者さんと相談しながら使用していくことが重要であると考えています。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術などによって作られた薬で、サイトカインという炎症を起こす物質のはたらきを抑える効果がある。
^**JAK阻害薬：サイトカインの刺激を細胞内に伝えるJAK（Janus kinase：ヤヌスキナーゼ）という分子のはたらきを抑える薬。

フェーズ3：生物学的製剤、JAK阻害薬の種類の変更

フェーズ2の治療を6か月間行っても治療効果がみられなければ、フェーズ3へ移行します。フェーズ3では、フェーズ2で使用していない生物学的製剤やJAK阻害薬に変更します。

生物学的製剤とJAK阻害薬のうち、どの薬がより高い効果を期待できるか、はっきりとは分かっていません（2024年4月時点）。そのため、関節リウマチを診療している医師は、合併症の有無や炎症反応の数値などを参考に治療薬の種類を決めています。

妊娠・出産を希望する場合の注意点

メトトレキサートは胎児に形態異常を生じさせる恐れがあるため、妊娠・出産を考えている方は使用できません。妊娠を希望される方は、胎児への影響が少ないとされるTNF阻害薬を使用する場合が多いでしょう。

また、関節リウマチの疾患活動性が高いと妊娠しにくい傾向があります。そのため妊娠を希望される方は、治療によって関節リウマチをコントロールして、妊孕性(にんようせい)（妊娠するための力）を高めることも大切です。

薬物療法以外の関節リウマチの治療選択肢

手術

薬物療法で十分な効果が得られず関節の破壊が進んでしまった場合には、人工関節置換術などを行うことがあります。ただし、薬物療法の進歩に伴い手術件数は減っています。

基礎療法

基礎療法とは、規則正しい生活を送る、柔軟体操を毎日の習慣にするといったものです。体力や筋力の維持のために、年齢を問わず患者さん全員に取り組んでいただきたいと思います。

リハビリテーション

関節リウマチによる炎症が長く続き、炎症が治まった後もなかなか体力が戻らないといった方には、外来のリハビリテーションをおすすめすることがあります。立つ、歩くといった基本動作や、日常生活に必要な手足の機能回復を促す運動などを行います。

関節リウマチ診療で大切にしていること

1人の患者さんとの出会いがきっかけに

25年ほど前にある国立病院に勤務していたとき、自分が生まれるより前から関節リウマチで入院されている患者さんに出会い、昔の写真を見せていただく機会がありました。写真の長身ですらりとした姿と、そのときの電動車椅子に乗っているその患者さんの容貌の変化に愕然としてしまいました。関節リウマチは治すのが本当に難しい病気だと実感するのと同時に、自分にできることは何かないだろうかと考えるきっかけになりました。

「関節リウマチを専門的に学びたい」と当時の教授に相談したところ、その頃は少なかったリウマチセンターに行くように手配してくださり、関節リウマチを専門とする医師として歩み始めました。

治療によって患者さんの人生をよりよいものにするために

関節リウマチの診療に携わっていると、どうしても血液検査や疾患活動性の結果に目がいくものです。しかし、いくら検査の数値がよくなって疾患活動性が治まったとしても、患者さん自身が幸福感を得られなければ意味がありません。治療の1番の目的は、患者さんの人生をよりよいものにすることです。患者さんの話に耳を傾け、病気のことだけではなく、家族関係や精神状態など、背景まで理解したうえで治療を進めていくべきだと思っています。

また院内のスタッフ間にある垣根を取り払うことも重要だと考え、相談しやすい体制を整えることを重視しています。勉強会、研究会には医師だけでなくさまざまなスタッフも参加できるようにして、病気や薬に関する知識や情報の共有を図っています。

加えて、地域の医療機関の医師や薬剤師と勉強会などで交流を図り、患者さんに何かあったときに連携や連絡を取りやすい関係を構築することも重要です。

先生からのメッセージ

病気のコントロールがうまくいっていない方は、薬物療法のほかにリハビリテーションや手術を含めて治療方針について主治医と相談いただくのがよいでしょう。また、薬物療法によって病気をうまくコントロールできている方は、そのまま治療を継続すればよいと考えられます。しかし、「いつまで治療を続けるのだろうか」といった不安や疑問を感じている方は、あらためて主治医とよく相談されることをおすすめします。

主治医と信頼関係を築き、悩みや不安を抱え込まずに関節リウマチの治療を進めていただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社