関節リウマチ診療によって患者さんの日常や人生の楽しみを守りたい

関節に痛みや腫れといった症状が現れる関節リウマチ。治療せずにいると症状が進行して日常生活に支障をきたす恐れがあるため、早期に症状の進行を抑えて患者さんができるだけ日常生活を送れるようにすることが治療のポイントになります。では、具体的に関節リウマチではどのような治療を行い、どういった点に注意する必要があるのでしょうか。

今回は、ねもと内科クリニック 院長の根本 卓也(ねもと たくや)先生に関節リウマチの治療方針や薬物療法の流れ、また患者さんへの思いなどを伺いました。

膠原病の中で一番患者数の多い、関節リウマチとは？

本来自分の体を守るための仕組みである免疫が、何らかの原因で自分の体を痛めつけてしまい全身のさまざまな臓器に炎症をきたす病気を総称して膠原病(こうげんびょう)といいます。関節リウマチは免疫の異常によって骨や関節などの細胞が壊れる病気であり、膠原病の中で一番患者数が多い病気です。

どの年代でも発症し得る病気

一般的に30〜50歳代の女性に多く、男女比は1：3〜4ほどといわれています。ただ、近年は高齢で発症する例が増加傾向にあります。また、若い方も発症する病気ですので、どの年代でも発症し得る病気とご理解いただきたいと思います。

発症のリスク因子

関節リウマチの原因はまだ明らかになっていません。遺伝的な要因や喫煙、歯周病、感染症といった環境要因が発症に関与しているといわれています。関節リウマチを発症しやすい遺伝的な要因を持っている方が、喫煙したりウイルスに感染したりするとそれが引き金となって発症すると考えられています。

関節リウマチの症状

関節症状――チェックポイントと受診目安について

1．朝のこわばり
初期症状として多くの患者さんが訴えるのが“朝のこわばり”です。これは、起床時に手指などの関節が動かしにくくなる症状をいいます。

2．関節の腫れや痛み
手足の指や手首といった関節に腫れ・痛みといった症状が出ることが多いでしょう。それ以外にも、膝や足、肘、肩などの関節が腫れたり痛んだりすることがあります。

以前は左右対称性に症状が現れるといわれていましたが、そうではない場合もありますので、その点に注意して症状をチェックしましょう。

3．受診目安
左右対称性に症状が出なかったり、1か所の関節のみに症状が現れたりと、症状には個人差があります。関節リウマチは早期発見・治療が大切ですから、上記で挙げた関節症状が1か月以上続く場合には関節リウマチを疑って病院を受診しましょう。

関節以外に現れる症状

関節以外に現れる代表的な症状として、間質性肺炎（肺の間質という部分に起こる炎症）という合併症が挙げられます。間質性肺炎は関節リウマチによって起こる場合と、関節リウマチの薬物療法によって起こる場合があるため、経過観察をしながら肺に症状がないか確認することが重要です。

そのほか、血管や心膜、目などに炎症をきたしたり、足に皮膚潰瘍(ひふかいよう)（皮膚や粘膜が障害されて、組織が欠損している状態）ができたりすることがあります。また、神経障害によって手足にしびれが生じる患者さんもいます。

関節リウマチの治療方針

関節リウマチは骨や関節の破壊が進行する病気です。そのため、早期に破壊の進行を抑えて、患者さんができるだけ日常生活を送れるようにすることが関節リウマチ治療のポイントになります。

関節リウマチの治療の中心である薬物療法で病気のコントロールを行いながら、患者さんの困っている症状に応じて基礎療法（喫煙や食生活といった日常生活における注意点の指導）や、リハビリテーション療法を並行して行います。

なお、手術に至るケースは減少傾向にあるものの、日常生活に支障が出るほど膝関節(しつかんせつ)や股関節(こかんせつ)に変形をきたしていたり、痛みで歩くのが困難であったりする場合には選択肢の1つになります。このような関節の変形や痛みで困っている患者さんが手術を希望された場合には、当院では整形外科を紹介しています。

関節リウマチの薬物療法とは？ 治療の流れや治療薬の選択、注意点について

一般的な薬物療法の流れ

関節リウマチと診断されたら、まずはメトトレキサートという抗リウマチ薬を用いて治療を開始します。症状の改善状況や副作用の有無などを確認のうえ、必要に応じてメトトレキサートの量を増やしながら経過観察を行います。

メトトレキサートによる治療を3か月行っても効果が不十分な場合、生物学的製剤^*またはJAK(ジャック)阻害薬^**の併用を検討します。生物学的製剤ならびにJAK阻害薬は、自覚症状と検査結果をもとに効果判定をしながら最低でも6か月は継続する必要があります。ただし、いずれも費用負担が大きい薬ですので、患者さんと相談のうえで使用することが重要だと考えています。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術などを用いて作られた薬。炎症の原因物質（サイトカイン）のはたらきを抑える効果があり、皮下注射あるいは点滴で投与する。
^**JAK阻害薬：細胞内のJAKという酵素のはたらきを阻害して、サイトカインの産出を抑える内服薬。

メトトレキサートを使用できない場合

肺疾患を患っていたり妊娠中であったりする場合には、メトトレキサートを使用できません。そのような患者さんには免疫調整薬と呼ばれる抗リウマチ薬を用いて、治療を進めていきます。

治療開始から3か月たっても治療効果が不十分な場合には、生物学的製剤やJAK阻害薬の使用を検討します。

生物学的製剤やJAK阻害薬の使用が難しい場合

メトトレキサートだけでは治療効果が不十分だった患者さんに関しては、生物学的製剤あるいはJAK阻害薬の併用を検討するのが一般的です。しかし、経済的な事情などから生物学的製剤やJAK阻害薬の使用が難しい患者さんもいます。

そうした場合には、メトトレキサートと併せて免疫抑制薬などを用いて治療を行うことが多いでしょう。関節リウマチの治療では単剤よりも複数の薬を使用するほうがより高い治療効果が期待できるため、患者さんの症状に応じて2剤、または3剤併用して治療を進めていきます。

治療薬の選択――患者さんのニーズに応えるために

当院では、患者さんが決まった日にしっかりと薬を服用できるか、自己注射ができるかなどを考慮して治療薬の選択を行っています。たとえばメトトレキサートは1週間分を週1〜2日内服する薬ですが、患者さんの中には飲み忘れてしまったり、間違って毎日飲んでしまったりする方がいます。特に高齢の患者さんはこれらの薬の管理に加えて、家族がどれだけサポートできるかも併せて治療薬を決めていく必要があるでしょう。

一般的な薬物療法の流れをしっかりと行えば、大部分の患者さんが寛解(かんかい)（治療によって症状や進行などが抑えられている状態）を目指すことができるでしょう。しかし、さまざまな事情で治療薬の選択が限られてしまう患者さんがいるのも事実です。当院では、選択できる治療薬の中でいかに患者さんのニーズに応えるかを課題だと考え、日々の診療に取り組んでいます。

薬物療法を行ううえの注意点

メトトレキサート

主な副作用として、口内炎、下痢や吐き気といった消化器症状や脱毛などが挙げられます。これらの副作用は、葉酸製剤を服用することである程度抑えることが可能です。

メトトレキサートには免疫を抑制する作用があるので、それによって感染症にかかりやすくなります。かぜの症状が強く出たり熱が続いたりしたら、一時的にメトトレキサートの服用を中止し、なるべく早く病院を受診しましょう。

生物学的製剤、JAK阻害薬

メトトレキサートと同様に生物学的製剤やJAK阻害薬には免疫を弱めるはたらきがあります。そのため、インフルエンザや新型コロナウイルス感染症などの感染症はもちろんのこと、通常であれば感染しないような弱い菌に感染（日和見感染症）しやすくなります。

日和見感染症の中にはニューモシスチス肺炎のような死亡率が高い感染症もありますので、これらの治療薬を使用している患者さんは手洗い・うがいなどの対策を行って感染症予防に努めることが大切です。また、感染症の疑いがあるときには一時的に休薬し、医師に判断を仰ぎましょう。

また、JAK阻害薬を使用すると帯状疱疹(たいじょうほうしん)が起こりやすいことが分かっているため、できれば治療開始前にワクチンを接種していただきたいと思います。

通院頻度

当院では、基本的に1か月に1回の頻度で通院いただいています。症状が落ち着いている患者さんについては、通院の間隔を延ばすことも可能です。

ただし、薬物療法の開始直後や薬の種類を変更した際には副作用が出る可能性もあるため、気になる症状があれば次の通院日を待たず、すぐに受診いただくようご案内しています。

診療で大切にしていること――患者さんに寄り添いサポートに励む

患者さんの気持ちに寄り添う

関節リウマチ治療の基本は病気をコントロールしていくことであるため、長く付き合っていかなければいけない病気といえます。だからこそ、関節リウマチと診断されると「この先、どうなってしまうのだろう」と不安を感じる患者さんも多いでしょう。そうした患者さんに「しっかり治療を行えば、発症前のような日常生活を目指せる」と伝えて、抱えている不安を取り除くことが医師としての最初の役割であると考えています。

私はリウマチ内科医として、時間の許す限り患者さんの話に耳を傾け、気持ちに寄り添うことで精神的な支えになりたいと考えています。私1人では難しい場合も少なからずありますので、そうしたときには看護師をはじめとする当院のスタッフが話を伺い、医師に共有するようにしています。このように患者さんが治療の悩みを相談しやすい病院の雰囲気づくりにスタッフ一同で励んでいます。

当院では、“通院や診療を通して笑顔になってほしい”という思いで、医師や看護師、受付のスタッフを含めたスタッフ全員で患者さんのサポートに努めています。「病院に来たら気持ちが前向きになった」と言ってくださる患者さんもいます。こうした方が1人でも増えるように患者さんに寄り添い続けたいと思っています。

治療によって患者さんの日常生活、人生の楽しみを守りたい

医師として関節リウマチ診療を行うなかで、やはり治療が功を奏して患者さんが日常生活を取り戻した様子を目にするときほどうれしいことはありません。たくさんの患者さんの顔が目に浮かびますが、特に印象に残っている方についてお話しさせていただきます。

患者さんが人生の楽しみを続けられるようにサポート

10年ほど前、50歳代の患者さんに関節リウマチと診断を伝えると「趣味でダンスをやっていますが、諦めないといけないのでしょうか」と質問されました。人生これからというときに病気によって生きる楽しみを奪われるかもしれないという患者さんの不安がその言葉から伝わってきました。そこで、「しっかり治療すれば今までどおりダンスできるようになりますよ」とお話ししたうえで治療を開始しました。

その患者さんは治療によって寛解を達成・維持しながら今でもダンスを続けています。治療によって人生の楽しみを失うことなく生活できているという話を患者さんから聞けたときは、医師としてこのうえなくうれしく思います。

「変わりないです」という患者さんの言葉が喜び

関節リウマチの薬物療法を行うなかで、残念ながらニューモシスチス肺炎を合併した患者さんが紹介で受診されました。一時は命が危ぶまれる状況でしたが、肺炎の治療がうまくいって今では元気に通院できるまでに回復されています。患者さんからの感謝の言葉は今でも心に残っています。

関節リウマチの患者さんは命に関わる重篤な合併症を起こすことがあります。だからこそ普段の診療のなかで特にうれしく思うのは、寛解を維持している患者さんが診察室に入ってすぐに「変わりないです」とおっしゃるときです。問題がないので診察時間はすぐに終わってしまいますが、それは治療がうまくいっている証拠なので日々の診療で喜びを感じる瞬間の1つです。

ねもと内科クリニックの取り組み

関節超音波検査

当院では、滑膜の炎症を直接観察できる関節超音波検査を積極的に行っています。関節超音波検査は、被ばくをすることなく関節の炎症の状態をリアルタイムで観察できる検査です。患者さんの体に負担をかけることなく、治療開始前の炎症の強さを確認したり、治療に伴う改善状況を把握できたりする点がメリットといえるでしょう。

骨密度検査を積極的に実施

以前、関節リウマチの治療でステロイドを使っていた方などは骨粗鬆症(こつそしょうしょう)になりやすいことが分かっています。また、女性は加齢とともに骨粗鬆症を発症しやすくなります。当院では骨粗鬆症による骨折を未然に防ぐために、通院されている患者さんには積極的に骨密度検査を受けることをおすすめしています。関節リウマチの患者さんに骨粗鬆症が見つかった場合には並行して治療を進めていますので、心配な症状がある方はぜひ一度検査を受けましょう。

根本 卓也先生からのメッセージ

関節リウマチ治療の今後の展望

すでに関節破壊が進んでいる関節リウマチに対し、再生医療を用いた治療が提供できるようになることを期待しています。実現まではまだ時間がかかると予想されますが、再生医療によって手指の変形などを元に戻せるようになれば、指が思うように動かせない関節リウマチ患者さんの悩みを解決できるかもしれません。

関節の痛みや治療に関する悩みがある方へ

関節リウマチはどの年代の方も発症し得る病気です。年齢を理由に関節リウマチではないと思わずに、関節に痛みを感じたら病院を受診しましょう。

関節リウマチは長年にわたる研究や薬の開発の進展によって、早期に治療を開始すれば発症前のような生活を送ることができる病気になっています。当院ではスタッフ全員が患者さんの気持ちに寄り添いながら治療でサポートしていきますので、関節の痛みや治療に関する悩みがある方はお気軽に受診いただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社