認知症の嚥下障害：アルツハイマー型認知症・レビー小体型・血管性認知症ごとの症状

認知症には、アルツハイマー型認知症やレビー小体型認知症などの種類があり、それぞれに異なる症状が現れることで知られています。食べ物や水分のとり込みがうまくいかず、むせてしまったり肺炎を引き起こすこともある「摂食嚥下障害」もそのひとつで、誤嚥（飲み込みの障害）が現れる認知症と現れにくい認知症が存在します。本記事では、認知症の種類ごとにみる症状の特徴について、大阪大学大学院歯学研究科顎口腔機能治療学教室准教授の野原幹司先生に解説していただきました。

摂食嚥下障害とは

食物や水分を認識して口の中に取り込み、これらを咽頭から食道、そして胃へと送り込むことを「摂食嚥下（せっしょくえんげ）」または「嚥下」といいます。「（摂食）嚥下障害」とは、食べ物を認識してからゴクリと飲み込むまでの一連の機能が、何らかの原因により正常に機能しなくなってしまった状態を指します。たとえば、食事中にたびたびむせて水分をうまく摂れなくなったり、食べ物が食道ではなく気管に入ってしまい肺炎を起こすことなどが、摂食嚥下障害の代表的な症状として挙げられます。

これまでの摂食嚥下障害の捉え方の問題点－全てが「治る」わけではない

これまで日本では、摂食嚥下障害といえば主に「脳卒中後の回復期」にみられるものとして取り扱われており、訓練することで改善が見込めるものと考えられてきました。

しかし、本記事で取り上げる「認知症に伴う摂食嚥下障害」は、訓練により機能回復を目指す性質のものではなく、機能低下に応じたケアを要するものです。

認知症患者さんの摂食嚥下障害に関する認識は、医療者間においてもあまり広がっておらず、実際に介護施設の看護師さんやセラピストさんからも、「なぜ教科書通りの訓練を行ったのによくならないのだろうか」という疑問の声を耳にすることがあります。

しかし、参考にしている摂食嚥下障害の本をよくみると、それは「脳卒中の回復期」を対象にかかれていたものでした。つまり摂食嚥下障害とは、それほどまでに脳卒中の回復期と強く結び付きすぎているということです。しかしながら、脳卒中の回復期における摂食嚥下障害とは、「食べたいのに、うまく食べられない」といったものであり、意思疎通が難しく、回復の兆しもみられない認知症の摂食嚥下障害とは病態が異なります。ですから、適切な治療や支援のためには、病態別に摂食嚥下障害を考えていかねばなりません。また、認知症にはアルツハイマー型認知症やレビー小体型認知症などの種類があり、摂食嚥下障害の有無は認知症のタイプによっても変わります。

では、原因疾患別の摂食嚥下障害の特徴についてみていきましょう。

アルツハイマー型認知症は、誤嚥しない認知症

誤嚥とは、食べたものや唾液などが気管に入りむせてしまうことで、誤嚥性肺炎の原因となることもあります。本項で解説する「アルツハイマー型認知症」は、全ての認知症のうち約50％を占める認知症で、「誤嚥」しないという特徴があります。

これはアルツハイマー型認知症が、物忘れや記憶力の低下など認知機能の低下は起こるものの、身体機能はほとんど低下しない病態であるからです。身体機能が維持される理由は、アルツハイマー型認知症では大脳皮質はダメージを受けるものの、脳幹を構成する延髄には障害が及ばないからです。

このような病態であるため、たとえば「食事場面が認識できず、食事を始めることができない」、「喉へと食べ物を送り込むことはうまくできない」、「しかし、喉は正常に機能している」ということがあります。

ですから、認知症患者さんで誤嚥をしていない場合はアルツハイマー型認知症なのではないか、誤嚥をしているのであれば別の認知症なのではないかと推察することができます。

また、アルツハイマー型認知症の患者さんが肺炎を起こしたとき、誤嚥性肺炎と誤診されて禁食となるケースも往々にしてありますが、実際には市中肺炎に感染しただけということも考えられます。こういった誤診を防ぐためにも、アルツハイマー型認知症は基本的に誤嚥をしないというポイントを押さえておくことが重要なのです。

もちろん、脳卒中を合併した場合や、本当の終末期は、アルツハイマー型認知症でも誤嚥が目立つようになってきます。

レビー小体型認知症は、誤嚥する認知症

アルツハイマー型認知症以外の認知症のひとつ、「レビー小体型認知症」が世界的に認められたのは2000年代に入ってからのことです。そのため、ごく最近まで医療の世界でも「認知症＝アルツハイマー型認知症」という捉え方が浸透しており、医療書籍などでも「認知症は誤嚥をしない」という記述がなされているものがありました。

しかし、本項で解説する「レビー小体型認知症」は、誤嚥をする認知症です。というのも、レビー小体型認知症は、摂食嚥下障害だけでなく歩行障害などの身体症状が出る認知症だからです。（※レビー小体が溜まる部位によっては身体症状が出ないこともあります。）

レビー小体型認知症の摂食嚥下障害の症状の中でも特に多いのは「食事中にむせこむこと」であり、実際に患者さんの介護に携わる方は、食事中に特に注意が必要であることを知っておくことが大切です。

ところが実際に施設を訪問すると、カルテに「認知症」としか書かれていない患者さんが多くいらっしゃり、どのようなフォローが適切なのか迷ってしまうこともあります。

もちろんご家族が近くにいらっしゃる場合は、初期症状などを聞き、アルツハイマー型認知症なのかレビー小体型認知症なのかを推察して誤嚥のリスクの高低を考えることも可能です。たとえば、初期に「（患者さんが）幻視がみえると言っていた」「手足が小刻みに震えていた」「血圧が不安定だった」といった情報が得られれば、レビー小体型認知症の可能性を考え、誤嚥のリスクと食事の際のフォローの必要性について共有することができます。

このように、誤嚥の有無がアルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症の鑑別に役立つということは、認知症を中心的に診ている先生にもまだあまり知られていません。ですから、摂食嚥下障害を専門的にみる我々歯科から情報を発信していくことが重要であると考えます。

（関連記事：https://medicalnote.jp/contents/150429-000005-GUYOPY　『レビー小体型認知症が世界中で認められるまで』　小阪憲司先生）

血管性認知症－誤嚥のリスクは損傷を受けた部位で変わる

脳血管が障害された結果として認知機能に障害が出るものの総称を「血管性認知症」といいますが、実際にはダメージを受けた部位により捉え方は大きく変わります。たとえば、大脳皮質がダメージを受けることで高次脳機能障害が起こることがありますが、これには脳卒中後の失語症などが含まれており、認知症とはいえないという考え方が主流です。

血管性認知症の主な病態とは大脳基底核の障害であり、具体的には白質病変やラクナ梗塞などを含みます。大脳基底核がダメージを受けると、摂食嚥下障害が現れるので食事の際には注意が必要です。

このような病態であることから、私は血管性認知症もしくは脳卒中により摂食嚥下障害が生じたという患者さんの診察においては、「大脳皮質と基底核のどちらが大きく損傷されているか」を考えるようにしています。

たとえば手足が硬直する痙性麻痺（けいせいまひ）がみられる場合は、大脳皮質が主ダメージを受けているケースが多いため、摂食嚥下障害のリスクは低いと判断します。

これとは逆に、手足の麻痺はなく、歩行障害やバランス障害などが現れている場合は、基底核が損傷されている可能性が高いと考え、誤嚥のリスクが高いと臨床推論します。

前頭側頭型認知症－ALSを合併すると強い摂食嚥下障害が生じることも

前頭側頭型認知症とは、様々な疾患が重複する認知症であり、摂食嚥下障害についても一概に言い表すことはできません。たとえば、前頭側頭型認知症のひとつであるピック病では、食べるペースが異常に速かったり、食の嗜好などに偏りは出てきたりするものの、誤嚥はしにくいという特徴があります。

ところが、進行性非流暢性失語や前頭側頭型認知症に運動ニューロン病を合併すると、摂食嚥下障害が非常に強く現れることもあります。

認知症患者さんのケアの質を向上させるために

以上のような特徴から、摂食嚥下障害の有無が鑑別の際の補助として役立つ認知症は、アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症の2つであるといえます。また、実際の高齢者医療の現場では、この2つの認知症が大半を占めています。

認知症の確定診断は、より詳細かつ専門的な検査が必要であり、一部の専門医にしかできません。しかし、臨床所見から「この患者さんはレビー小体型認知症の可能性がある」「この患者さんは典型的なアルツハイマー型認知症だ」と推測し、より適切なケアを考えることは、看護師さんやセラピストさんなど、患者さんをとりまくあらゆる医療者にできることです。また、誤嚥のリスクの高低をご家族にお話ししておくことも、ケアの質の向上に繋がることと考えます。

このように、それぞれの認知症における摂食嚥下障害の特徴を知り、ケアに活かすことが、今後の認知症患者さんの介護において重要であると考えます。