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インタビュー

21世紀の糖尿病新薬ラッシュ―糖尿病薬の進歩(2)

21世紀の糖尿病新薬ラッシュ―糖尿病薬の進歩(2)
小山 一憲 先生

国際医療福祉大学 教授 国際医療福祉大学三田病院 内科部長

小山 一憲 先生

この記事では「スルホニル尿素薬からSGLT-2阻害剤までの糖尿病薬剤のあゆみ―糖尿病薬の進歩(1)」の続編として、今世紀に入ってからの革新的な糖尿病の薬剤の登場についてまとめました。前回に続き、糖尿病やメタボリックシンドロームなどの生活習慣病を中心に豊富な臨床経験をもつ、国際医療福祉大学三田病院内科部長の小山一憲先生にお話をうかがいました。

2009年にDPP-4阻害薬が登場し、糖尿病薬の治療に大きな変革をもたらしました。これは血糖値に依存してインスリンを分泌し、グルカゴン(インスリンと逆の働きをするホルモン)の分泌をおさえるという2つのはたらきで血糖値を下げるのですが、きわめて低血糖を起こしにくい薬です。

スルホニル尿素薬の欠点は低血糖を起こすことですが、DPP-4阻害薬はこれを起こさない安全性の高い薬剤です。そのため、日本ではDPP-4阻害薬が現在もっともよく使われているファーストライン糖尿病薬であり、今後もこの薬が主流を占めていくのではないかと予想されます。

ただし欧米では肥満の程度が日本人の比ではなく、DPP-4阻害薬は効果がいまひとつ弱いと受け止められている面があります。このため、インスリン抵抗性改善薬であるビグアナイドもしくは後述するSGLT-2阻害剤のほうが使われています。

2010年に登場したGLP-1受容体作動薬は注射薬ですが、DPP-4阻害薬とよく似ている点があります。DPP-4阻害薬はインクレチン(GLP-1やGIPといった消化管ホルモンの総称)の分解を抑制して長く作用させる薬ですが、GLP-1受容体作動薬は注射薬なので、その濃度を高めてやることでDPP-4阻害薬と同じような効果が得られます。

しかも、食欲を抑制するとともに腸管の運動をおさえ、胃の中のものが腸に排出されるのを遅らせるため、DPP-4阻害薬にはない体重減少効果が期待できます。ただし、注射薬ですので経口薬に比べると使うことに抵抗があるせいか、DPP-4阻害薬ほど多くは使われていないのが現状です。

また、インスリン注射と同じような使用法であるため、すでにインスリンを使っている2型糖尿病の患者さんで体重が増えてしまっている場合には、インスリンの替わりに体重減少効果のあるGLP-1受容体作動薬を使うケースもあります。ただしこれは2型の方に限ります。1型の場合はインスリン補充療法をやめることはできません。

ごく最近出てきたSGLT-2阻害薬は、今までの糖尿病治療薬の概念を一変させるものです。尿糖が腎臓で再吸収されることを阻害して、尿中に排泄してしまう薬です。

食事から摂った糖を強制的に尿糖として捨ててしまうので、きちんと食事療法を行なっている方であれば、からだが必要とするエネルギー量が不足して痩せていくはずです。食後に上昇するはずの血糖値も下げてしまいます。極度の肥満が多い欧米人などの場合は食事療法がうまく行かないケースが多く、この薬が好まれます。

欠点としては、尿量が倍ほどに増えることがあります。また、尿の中に糖が多量に含まれるので、尿路感染を起こすこともあります。そのほか、特に夏場は脱水症状も懸念されるところです。

食事から摂った糖を捨ててしまうことでからだに必要なエネルギーが不足すると、空腹感を覚えてまた食べてしまうということが起こります。そうなると、今まで食事療法がきちんとできていた患者さんが制限を守れなくなってしまうという心配があります。したがって日本では、食事療法がうまく行かず食べ過ぎて肥満になっている患者さんが、この薬の対象になっています。逆に体重がコントロールできている方は痩せすぎてしまうので、この薬は向いていません。また、高齢の方は脱水症状になりやすいのでおすすめできませんし、腎機能が落ちている方には効果がありません。

このように糖尿病薬の種類が増えて、治療の選択肢が多くなるのは喜ばしいことですが、薬剤の特性を熟知したうえで患者さん一人ひとりの状態に応じて使い分けるのは、糖尿病専門医でなければかなり難しいことでもあります。

医師といえども、最近の薬をご存じない方はスルホニル尿素薬に頼って、最大用量まで使っているケースもあります。低血糖で緊急入院される方の中には、スルホニル尿素薬の副作用で運ばれてくる方も少なくありません。重症の場合には「遷延性低血糖」といい、投薬を止めてからも数日の間低血糖が続くことさえあります。

われわれ糖尿病専門医はスルホニル尿素薬の危険性を熟知しているので、たとえ使うとしても最小用量にとどめます。そのうえで低血糖を起こしにくい他の薬を併用していくようにしています。

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