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乳がんではどんな手術が行われるの？ ～標準的な手術法は“乳房温存術”と“乳房全切除術”～

乳がんではどんな手術が行われるの？ ～標準的な手術法は“乳房温存術”と“乳房全切除術”～
相良 安昭 先生

社会医療法人博愛会 相良病院 院長

相良 安昭 先生

目次
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乳房内に発生する乳がんの治療方法には、手術や放射線治療、薬物療法があります。乳がんに対する治療の有用性を明らかにするために、これまで数多くの臨床研究が行われ、安全で効果の高い治療方法が確立されてきました。

治療方針は、乳がんの進行度合いを表すステージと性質を基に決定されますが、患者自身もステージやがんの性質について十分に理解したうえで治療に臨むことが大切です。本記事では乳がんの手術をテーマに、ステージや性質（サブタイプ ）ごとの手術適応や治療順序、手術方法、術後の注意点などを詳しく解説します。

手術の適応

乳がんのステージは、早期がんである0期やI期、がんの大きさが2cm以上もしくはリンパ節転移を有するII期、進行がんであるIII期、骨や肺などの臓器に転移を有するIV期まで分類されます。0～I期のがんに対しては、まず手術が検討されることが多く、III期のがんに対してはまず薬物療法でがんを小さくしてから手術を行います。

ただし、IV期の乳がんに対しては全身的に効果が得られる治療の役割がより重要となるため、手術は行わず薬物療法を中心に治療を行っていきます。また、乳がんの性質はルミナルタイプ、 HER2タイプ、トリプルネガティブなどのサブタイプに分類され、それぞれ治療方針が異なります。たとえば、HER2タイプやトリプルネガティブ乳がんでは、手術前にまず薬物療法を行うことがあります。これは、手術前の薬物療法の効果に応じて術後薬物療法で用いる薬剤を変更することで完治する可能性が高くなるためです。

乳がん手術法

乳がんの標準的な手術法としては、“乳房温存術”と“乳房全切除術”があります。手術前の画像検査で乳房内のがんの広がりを評価したのちに、がんの大きさや位置、本人の希望などをもとにどちらの手術を行うかを決定します。

また、乳がんは腋(わき)の下のリンパ節に転移することが約20％あるため、腋のリンパ節転移の有無を評価することも重要となります。画像検査で明らかなリンパ節転移がない場合には、もっとも転移しやすいリンパ節（センチネルリンパ節）を摘出し、腋窩リンパ節の切除（リンパ節郭清）を省略します。リンパ節にがんが転移している場合には、リンパ節郭清が行われることが多いですが、最近では郭清を行わずに代わりに放射線治療で対応することも増えてきています。

以下では、それぞれの手術方法について解説します。

乳房温存術

がん（腫瘍(しゅよう)）とその周辺を切除して乳房を残す手術方法です。がんを完全に摘出するために、画像で評価された腫瘍から約1～2cm距離をとって切除する必要があります。がんが大きくなるほど切除する範囲が広くなり、乳房の変形が目立つようになるので、がんが大きい場合には手術前に薬物療法でがんを小さくしてから乳房温存術を行うこともあります。乳房温存術を行う場合には、なるべく変形が少なくなるような手術の工夫が必要となります。

手術で摘出された組織は、顕微鏡を用いた検査（病理検査）にて、がんの広がりを数日かけて詳細に調べます。通常は一回の手術で終わりますが、手術前の画像検査よりも予想以上の広がりを認めた場合には、再度追加切除が必要になります。また、乳房を温存した場合には、乳がんの乳房内再発を防ぐため、術後に放射線治療を行います。

乳房全摘術（乳房切除術）

大胸筋と小胸筋という胸の筋肉は残して乳房全体を切除する手術方法です。乳房の中にがんが広範囲で広がっている場合や複数腫瘍がある場合などに行われます（詳しくは『乳がんの乳房全摘術』の記事を参照）。乳房全切除術では乳房全体がなくなることによって見た目に変化が生じるため、患者が望む場合には乳房再建術を受けることもできます。

乳房再建術とは、自分の体の組織や人工物などを使用して乳房を取り戻す手術です。乳房全切除術と同時期に行われる“一次再建”と乳がんの治療が一段落した段階で行われる“二次再建”があります。

乳房温存術と乳房全摘術の治療成績の違い

放射線治療を伴う乳房温存術と乳房全切除術では、生存率や遠隔臓器への転移する可能性などの治療成績に差はありません。そのため、乳房温存術が可能な場合では、より見た目を損なわない乳房温存術を選択するケースが増えてきています。

ただし、がんの大きさや位置によっては乳房温存術が難しい場合もあるため、詳しくは担当医から十分に説明を受けるようにしましょう。

手術後の注意点や合併症

乳がんの手術後は再発の有無を確認するため、年に1回マンモグラフィ検査を受けるほか、定期的に担当医の診察を受ける必要があります。そのため、医師の指示にしたがって通院するようにしましょう。また、乳がんの手術後はさまざまな合併症が生じることがあります。以下では主な合併症についてお伝えします。

腕や肩の動きへの影響

腋のリンパ節に転移があり腋窩郭清を行った場合などに、治療したほうの肩や腕が動かしにくくなったり、痛みやしびれなどの症状が見られたりすることがあります。

手術直後は痛みやしびれなどが生じますが、翌日からリハビリテーションとして少しずつ動かすことを意識すれば、ほとんどの場合は1か月程度で手術前のように肩や腕を動かせるようになります。また、手術から半年程度経過すれば手術前と同じ程度に回復することが一般的です。

リンパ浮腫

乳がんがリンパ節に転移しており、腋窩リンパ節郭清を行った場合には、腕の皮膚にリンパ液がうっ滞しやすくなり、リンパ浮腫(ふしゅ)（いわゆるむくみ）が生じる可能性が、約3割程度あります。ただし、手術後数日間のうちに起こるむくみは腕を小まめに動かしたり、マッサージをしたりすることで徐々に軽減します。

腋窩リンパ節郭清を行った後にリンパ浮腫の可能性が増える原因として、術後の体重増加、術側の腕や手のけが、皮膚の荒れや非衛生などがあります。またリンパ浮腫の発生に影響しない（関係ない）ものとして、術側の点滴や採血、重たいものを持つなどの運動、血圧測定（短時間に頻回の測定は影響を与える可能性あり）などが挙げられます。

なお、手術後しばらくしてリンパ浮腫が起こった場合には、早めに対応することで悪化を防ぐことができます。リンパ浮腫が起こった場合には担当医に相談して、セラピストによるマッサージや弾性ストッキングの着用などを行うようにしましょう。

治療についての不安・疑問は担当医に相談する

乳がんの手術には大きく分けて“乳房温存術”と“乳房全切除術”があります。中でも乳房全切除術は乳房の見た目が大きく変わることがあるため、乳房の変形や喪失は生活の質（QOL）の低下につながるケースもあります。この場合は、新たに乳房や乳頭をつくる“乳房再建術”といった選択肢もあり、これは乳がんにおける重要な治療の一部となっています。

このように乳がんの治療方法にはさまざまな選択肢があり、がんの大きさや位置だけでなく、本人の希望を考慮しながら患者に合わせた適切な治療が選択されるため、患者本人も自身のがんの状態や治療方針について十分に理解することが大切です。手術が選択された際には担当医と話し合い、気になることや疑問に思うことは積極的に相談・質問しましょう。

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