「やるほど赤字の手術」厳しい外科系診療の実態、外保連が報告―光熱費高騰で病院経営難も

外科手術には人件費や材料費など多大なコストがかかるが、十分な診療報酬点数（手術料）が設定されていないために採算のとれない“赤字手術”が多い実態がある。こうした外科系診療における診療報酬上の問題を是正するため、学術的検討や厚生労働省との交渉を行うのが、外科系学会社会保険委員会連合（以下、外保連）だ。2023年2月27日に開催された外保連の記者懇談会の中で、会長の岩中督先生（地方独立行政法人埼玉県立病院機構 理事長）より外保連の活動報告と今後の方向性について報告があった。岩中会長の発表内容を紹介する。

病院経営にも影響を及ぼす「光熱費高騰」

報告では、昨年からの円安や原料費高騰に伴う光熱費高騰により、多くの企業同様医療機関も厳しい経営状況に陥っていることも示された。たとえば、岩中会長が統括する埼玉県立病院機構（全4病院）では、2023年度の光熱費が2021年度の倍になることが見込まれているという。具体的には、2021年度の光熱水費は医業収益全体のうち約3％であったものが、2022年度には約4.5％に増大、2023年度は約7％にまで膨れ上がる見込みだという。その背景には、大手電力会社が経済産業省に対して2023年4月以降の電気料金値上げ（30〜40％）を要請していること、新電力会社（電力小売業者）の撤退が相次ぎ大手電力会社からの送電に頼らざるを得ない事情、暖房に要する燃料費の高騰――などがある。金額にすると光熱費の総額は、同機構の4病院合わせて最大31.5億円になることが想定されているとしている。「この状態では病院経営を続けていくことは困難であり、診療報酬の引き上げを強く望んでいる」と岩中会長は訴える。

“赤字手術”が多い実態

外科系診療においては、採算のとれない“赤字手術”が多い問題を指摘した。

外保連が作成している「外保連試案」には、全術式にかかるコスト・技術料のデータが示されている。各術式の技術難易度と必要なスタッフ数・時間から「人件費」を算出し、さらに手術に使用する材料を厳密に配分処理して、人件費と合わせた「総費用」を算出したものだ。外保連試案を見れば、手術にかかる実際の総費用が診療報酬における手術料とどの程度乖離しているかが分かる。

実際、手術にかかる総費用が診療報酬の手術料を大幅に上回ってしまう手術は数多く存在する。2022年度診療報酬改定の時点で、人件費が診療報酬点数を超えている件数は2,896件（91％）に上る。さらに、ガウンや縫合糸など使用しても保険請求できない材料費だけで診療報酬点数を超えてしまう手術件数も394件（12.4%）あり、「実施すればするほど赤字になる手術」が多い現状だ。外保連は、外科医が手術を続けていくために、こうしたデータに基づき厚生労働省へ手術料の引き上げを交渉している。

一方、厚生労働省との交渉の結果、ここ数年で約900件の手術料が引き上げられている。2016年度と2018年度の改定では、難易度の高いD群・E群を中心に679件の術式が増点され、2020年度と2022年度の改定ではB群・C群・D群の手術229件が増点された。「厚労省が外保連試案を高く評価してくれている結果と言えるだろう」と岩中会長は一定の評価をしている。

時間外・休日・深夜加算は「要件緩和」

外科医は平日の時間外や休日、深夜の緊急手術に対応しなければならないケースが多々ある。この場合、基本の手術料に加えて「時間外加算1」「休日加算1」「深夜加算1」のいずれかが算定できるが、「手術前日の当直が診療科全体で年間12日以内（当直医が6人以上いる医療機関では年間24日以内）」という厳しい要件が設けられていた。ところが、医師が少ない地域の中核病院や市中病院では当直翌日に手術に入らざるを得ず、加算を算定できない施設も多かったという。

この加算について外保連が施設基準の緩和を厚労省に求めたところ、2022年度改定で診療科全体における当直回数が「医師1人あたり」の当直回数に関する要件に変更された。この要件緩和によって、加算が取れる病院がどの程度増えたかは「今後検証が必要」としている。

3手術でロボット支援手術の術者要件廃止

ロボット支援手術を実施するには「当該手術を10例以上経験している常勤医が1名以上配置されていること」との要件があった。しかし本来、保険収載の目的は当該手術を標準治療として普及させることにあると考えられる。外保連はその妨げとなるような術者要件を廃止するために、NCD（National Clinical Database）を用いて、手術成績と術者の経験症例数の関連について検討した。

2018〜2019年にNCDに登録された胃がん、直腸がん、食道がんのロボット支援手術を解析対象とした。分析の結果、ロボット支援手術の経験症例数が少ない医師は難易度の低い易しい手術、ベテランの医師になるほど難易度の高い手術を担当している傾向にあり、合併症の頻度も変わらないことが分かった。外保連は厚労省に対し「それぞれの施設で手術の適任者をしっかりと考えている証拠であり、わざわざルールで縛る必要はない」と訴えた結果、3つの術式については術者要件が廃止された。

胃がんのロボット支援手術は増点

多くのロボット支援手術は、腹腔鏡や胸腔鏡手術といった従来から行われてきた手術に比べて優越性が証明できておらず、手術料が据え置かれている。一方で、ロボット支援手術の実施には材料費など多くのコストがかかる。外保連は、厚労省に対してロボット支援手術の増点要望を提出。2022年度改定でロボット支援下の胃切除術は9470点、胃全摘術は1万5760点増点された。

増点の理由は、腹腔鏡下手術に対する生存率の有意差が証明されたためだ。外保連は2018年度の改定時、先進医療技術審査部会で胃がんのロボット支援手術300例のデータ示して増点を求めたが、「安全性については評価できるが、有効性に関しては既存手術と同程度である。最終症例登録から3年間のフォローアップ終了時点で、無再発生存期間の成績を確認し評価する」との宿題が厚労省から課されていた。「追跡調査を行った結果、腹腔鏡下手術に対する3年生存率が有意に良好であったことから、最終的に増点が認められた」と岩中会長は説明する。

一方、直腸がんと食道がんについては、合併症の頻度が少ないことを示す根拠をいくつか提示したものの「患者目線でのアウトカム評価が不十分」との理由で増点とはならなかった。

2024年度改定に向けた取り組み

外保連は次なる取り組みとして、「既存手術と比べた患者目線での優越性」を定義づけるべく、ワーキンググループを設置して検討を進めているという。これまでに何度か検討を重ね、患者視点における優越性の評価軸として▽予後の改善▽予後の代用マーカーの改善▽機能温存――を挙げている。さらに、ロボット支援手術は入院期間の短縮や早期社会復帰などに寄与し、医療費削減につながる可能性がある。「その点も材料としながら、2024年度改定に向けて厚労省と交渉を重ねていきたい」と岩中会長は話す。

診療報酬の手術区分「Kコード」についても整理の必要性を訴えている。たとえば、肩甲骨、上腕、大腿の骨折観血的手術は「K046-1」というKコードでひとまとめにされており、部位によらず手術料は全て同じである。しかし、手術や麻酔にかかる時間は部位によって異なり、手術にかかるコストも大きく違ってしかるべきだ。外保連としては不適切にまとめられているKコードの見直しを訴えていくとしている。