乳がん治療薬CDK4/6阻害薬、誰にいつ使うべき？――SONIA試験などから考える（前編）

がんの薬物療法は近年大きく進歩し、多くの患者さんがその恩恵を受けられるようになりました。一方で、治療の価値を測る指標は病状をコントロールできる時間の長さだけではないかもしれません。副作用や経済的な負担などを含めて、患者さんがその人らしく生きるために、薬をいつどのように使うかを見直す余地について考えます。

前編となる本記事では、ホルモン受容体（HR）陽性・HER2陰性の転移・再発乳がんにおけるCDK4/6阻害薬の使い方について、乳がんの専門家である石川 孝（いしかわ たかし）先生（東京医科大学病院乳腺科主任教授）と、がん薬物療法を専門とする國頭 英夫（くにとう ひでお）先生（日本赤十字社医療センター化学療法科部長）に伺います。

※それぞれの患者さんの治療は、患者さんの病状やご希望、主治医との話し合いによって決まるものです。本記事は、SONIA試験などの集団データや専門家の見解をもとに、治療を考える視点についてご紹介するものです。個別の治療方針については、記事の内容だけで自己判断せず、疑問や不安がある場合は必ず主治医にご相談ください。

よい薬だからこそ、使うタイミングが重要

石川先生：

乳がんはがん細胞の性質によって4つのサブタイプに分けられ、それぞれ治療の考え方が異なります。今回お話しするのは、女性ホルモンの影響を受けて増殖する「ホルモン受容体（HR）陽性・HER2陰性」というタイプの乳がんについてです。また、初期の場合と転移・再発した場合とでは、どのサブタイプでも治療を考える観点が異なります。

國頭先生：

そうですね。一般論としてもそうですが、初期の場合は、治癒を目指して積極的な治療を行います。一方、転移・再発した場合は、その方らしい生活を続けられるように病状のコントロールを目指します。

石川先生：

HR陽性・HER2陰性の乳がんは比較的ゆっくりした経過をたどることが多く、初期治療の後、時間がたってから再発した患者さんではホルモン療法を再開しただけで長い間元気に過ごせる方もいらっしゃいます。ホルモン療法とは、乳がん細胞の増殖を促す女性ホルモンのはたらきを抑えることでがんの増殖を抑える治療です。ほてりや関節痛などの副作用はありますが、比較的軽度で、またほとんどの患者さんが最初の治療の際に経験している治療です。近年、CDK4/6阻害薬という新しい薬が開発され、ホルモン療法との併用によって再発の病状が進行しない期間（無増悪生存期間、Progression-Free Survival：PFS）を有意に延長することが示されました。この結果を受けて、標準的な治療方針などをまとめた乳癌診療ガイドラインでは、HR陽性転移・再発乳がんに対する一次治療、すなわち再発した際の最初の治療法としてホルモン療法とCDK4/6阻害薬の併用が推奨されています¹⁾。CDK4/6阻害薬はがん細胞の増殖にブレーキをかける効果があり、ホルモン療法と併用すると治療効果は高くなりますが、副作用として骨髄抑制や倦怠感、薬剤によっては下痢などの消化器症状など、ホルモン療法単独の治療にはない副作用があります。

國頭先生：

進行の速いがんでは、治療が無効だと状態が急速に悪化して次の治療ができなくなってしまうので、最初から強力な治療を行わなければいけない場合があります。しかし、ゆっくりと進行する経過の長いがんでは、効果が期待できる薬をどの順番でどのタイミングで使用するかが、とても重要ですね。

SONIA試験と石川先生の研究が示したこと

石川先生：

薬剤を使う順番を考えるうえで基本になるのが、「一次治療」「二次治療」という考え方です。再発乳がんの薬物療法では、最初から当該の薬剤を使用する治療を一次治療、最初とは別の治療薬で病状が進行した場合にその薬剤を使用する治療を二次治療と呼びます。「CDK4/6阻害薬を一次治療から使うべきか、二次治療から使う選択肢もあるのか」という問いを検証したのが、オランダで行われた「SONIA試験」です。

この試験は、HR陽性・HER2陰性の転移・再発乳がん患者さんを、最初からホルモン療法にCDK4/6阻害薬を併用して、病状が進行した後にホルモン療法に切り替える一次治療群と、最初はホルモン療法単独で開始して進行後にCDK4/6阻害薬を併用する二次治療群に分けたランダム化比較試験として行われました²⁾。主要評価項目には、2つの治療が奏効している期間としてPFS2という指標が使われました。

國頭先生：

SONIA試験では、CDK4/6阻害薬を一次治療から使った群と二次治療から使った群で、PFS2に差はないという結果でした。一方で、一次治療からCDK4/6阻害薬を使った群では、グレード3以上、つまり比較的重い副作用が多くみられ、医療費も増加することが報告されました。SONIA試験の結果は2024年にNature誌に掲載され、乳がんの治療戦略を検証した臨床試験が総合科学誌に掲載されるという極めてまれな事例に大きな注目を集めました。

早期に病気の進行を抑える必要がある患者さんには、一次治療からCDK4/6阻害薬を使う意義があります。ただ、病状がある程度安定していてホルモン療法への反応を確認できる患者さんにまで、一律に一次治療から使う必要があるのかという疑問を投げかけた試験だといえます。

石川先生：

一次治療からCDK4/6阻害薬を使ったほうがよい患者さんは、確かにいます。しかし、再発してもホルモン療法単独で長く病状が安定している患者さんを数多く診てきたため、一律にCDK4/6阻害薬を一次治療から使うことに疑問を感じていました。私たちはSONIA試験が行われた同じ時期に日本でも再発乳がんにおけるCDK4/6阻害薬の治療戦略の妥当性を検証する大規模な観察研究を行いました^3,4)。閉経後のHR陽性・HER2陰性乳がん患者さんを対象として、CDK4/6阻害薬のパルボシクリブを一次治療、二次治療、三次治療以降の各段階で使用した方の経過を前向きに追跡して、その有効性と安全性を検証しました。この研究では一次治療の症例では前治療としてのホルモン療法単独の治療から調査していたので、SONIA試験と同様に一次治療群と二次治療群でPFS2を調査することができました。SONIA試験のデータを参考にして統計解析した結果、結果は近似しており、日本人の患者さんでもSONIA試験で得られた知見が再現できました。副作用としては白血球減少症が多く発生していて、ほとんどの症例で薬剤は減量されていましたが、治療自体は安全に行われていました。この結果からホルモン療法単独から治療を開始して、病状が悪化した段階でCDK4/6阻害薬を追加する二次治療の戦略も有効な選択肢であることが確認できたと考えています。この研究結果は、2026年5月に国際学術誌であるBreast Cancer Researchに掲載されました。

國頭先生：

SONIA試験の閉経前の患者さんを対象とした探索的な解析²⁾では、一次治療からCDK4/6阻害薬を併用するほうが全生存期間（Overall Survival：OS）について有利となる可能性も示されていますね。ただしこれはサブセット解析^*の結果ですので慎重に解釈する必要があります。

^*サブセット解析（サブグループ解析）：事前に定められたサブグループ（年齢、性別など）における治療効果を推定する解析手法。

※これらの臨床試験の結果は、対象となった患者さん集団全体の傾向を示すものであり、個々の患者さんにおける薬の効果を保証したり、否定したりするものではありません。

ホルモン療法単独で治療を始めるときの注意点

石川先生：

再発した患者さんがホルモン療法単独で治療を始める場合、重要になるのはホルモン療法がどの程度効きやすいか、すなわち「ホルモン感受性」です。再発までの経過は1つの指標になります。術後のホルモン療法が終了してしばらく経過してから再発した症例はホルモン感受性が高いと考えられます。一方で、手術後のホルモン療法中やそれが終了した直後に再発した症例では感受性が低いことが想定されます。そしてホルモン療法の治療効果は、症状や腫瘍マーカーなどの血液検査、そして画像検査などを組み合わせながら総合的に判断しますが、このサブタイプの再発症例ではホルモン感受性を見極める時間は十分にあります。

國頭先生：

検査結果から治療の反応性を丁寧に見極めることこそが、専門医の役割ということですよね。

石川先生：

そのとおりです。患者さんの経過や病状をよく診ながら治療すべきだと思います。ホルモン療法の場合、効果が出るまで2～3か月かかることもあるので、腫瘍マーカーの値がすぐに低下しないからといって、直ちに治療効果がないと判断する必要はありません。採血結果や症状、画像データも含めてじっくり感受性を確認します。ホルモン療法単独では治療効果が乏しい、あるいは病状が進行していると判断すれば、その時点でCDK4/6阻害薬を追加するか、化学療法へ切り替えます。それで手遅れになることはありません。最初からホルモン療法とCDK4/6阻害薬を併用すると、その症例がどの程度ホルモン感受性があるかを見極めることは難しくなります。

後編はこちら

参考文献：

1）日本乳癌学会.乳癌診療ガイドライン2026年版. 金原出版 2026.

https://www.kanehara-shuppan.co.jp/books/detail.html?isbn=9784307205115

2) Sonke GS, et al. Early versus deferred use of CDK4/6 inhibitors in advanced breast cancer. Nature. 2024; 636: 474-80.

3) Ishikawa T, et al. Real-world data for a CDK4/6 inhibitor, palbociclib, as 1st- or 2nd-line therapy in HR+/HER2- metastatic breast cancer: a multicenter prospective cohort study. Breast Cancer Res. 2026; 28(1): 137.

4) プレスリリース：再発乳癌症例に対するCDK4/6阻害剤の適切な導入時期を検証～700例の大規模前向き研究で二次治療からの薬剤導入の妥当性を実証～（東京医科大学、横浜市立大学）

https://www.yokohama-cu.ac.jp/res-portal/news/2026/ai9bhm0000000tmp-att/20260623ishikawa.pdf